– работы на высоте (>2 м) от опалубки. Работы на высоте являются хорошо известным источником опасности, при этом указание значения высоты обеспечивает необходимую конкретику;
– транспортировка персонала на рабочую площадку и обратно на вертолете. Действие, заключающееся в полете вертолета к месту работы, являются хорошо определенной деятельностью;
Б) некорректная формулировка:
– неконтролируемый пожар. «Неконтролируемый пожар» – это не элемент штатной работы, кроме того, нет привязки к активу, не указан возможный масштаб пожара, и это не является частью штатного производственного процесса;
Комментарий:
В данном примере полезно рассмотреть следующую формулировку опасности, связанной с пожаром, – например, «тушение пожара на опасном производственном объекте» может быть возможной опасностью, так как это является частью обычной деятельности МЧС. Но в данном случае важно именно этот факт подчеркнуть. То есть всякая опасность должна быть привязана к интересующему нас процессу. Для процесса добычи, переработки, транспортировки нефти и нефтепродуктов «тушение пожара…» – не опасность, так как не входит в штатную деятельность, а для МЧС это штатная деятельность, и в этом случае «тушение пожара на ОПО» представляет собой опасность по сравнению с аналогичным тушением пожара, но не на ОПО, а, к примеру, в жилом районе города или на птицефабрике.
– сероводород (H2S), хлор (Cl) или любое токсичное или опасное вещество. Масштаб опасности не установлен надлежащим образом, также неясен процесс, к которому упомянутое вещество имеет отношение;
– отказ системы контроля. Отказ – сам по себе не штатная ситуация, и по этому признаку формулировка опасности некорректная;
– сход с рельсов. Аналогично;
– возгорание. Аналогично.
Вышеописанные примеры корректного и некорректного описания опасности демонстрируют, что применительно к опасности всегда важно определить или обеспечить понимание следующих параметров:
– бизнес или производственный процесс, к которому она применима;
– масштаб опасности;
– потенциальный вред для активов, людей, окружающей среды или репутации;
– какое нежелательное событие или риск (наконец в нашем описании появилось это слово) могут быть связаны с рассматриваемой опасностью.
К сказанному необходимо добавить: опасность должна быть характерной, но при этом не обязательно всегда присутствовать в штатном режиме для определенного процесса с установленным периметром и границами. Сам такой процесс, если в ходе или в результате его реализации может произойти негативное событие, наносящее вред/ущерб, тоже может быть определен как опасность.
Аналогии или ассоциации, которые возникают при анализе текущей производственной деятельности в связи с термином «опасность» в оценке и анализе рисков, показаны на рисунке 2.1.
Рис. 2.1. Опасность в оценке и анализе рисков и в текущей производственной деятельности
2.2. Инициирующее событие
Важность правильного формулирования инициирующего события при расследовании происшествий вытекает из того, что оно делит реализовавшийся (для происшествия) или потенциальный (для риска) сценарий на две части, при этом первая половина сценария содержит в себе причины, из-за которых риск или происшествие вообще возможны, а вторая половина сценария содержит причины, из-за которых могут возникать более тяжелые, чем минимальные, последствия.
Всякая неприятность всегда с чего-то начинается, с какого-либо события. Опасности есть всегда, и они входят в окружающую нас и наши производственные объекты действительность до тех пор, пока не происходит нечто (событие), которое имеет свою логику развития, то есть за ним следует цепочка событий, приводящих к нежелательным, негативным последствиям, с которыми мы и связываем в интуитивном представлении риск.
Вот такое событие, после которого и в результате которого (все в этом определении важно – после, то есть имеется в виду ряд последующих событий во времени; и в результате, то есть имеется в виду причинно-следственная связь), является инициирующим событием.
Разберем термин «инициирующие событие» подробно.
В наиболее общей формулировке: инициирующее событие (initiating event) – событие, при наступлении которого начинается процесс.
В нашем случае, применительно к рискам, с инициирующего события начинается процесс или сценарий, в результате которого происходит опасное, нежелательное событие с ущербом.
Инициирующее событие определяется из факта, что все последующие опасные события наступают только вследствие данного события.
Пример «неправильного» определения инициирующего события мы можем найти в ГОСТе Р 54141–2010 «Менеджмент рисков. Руководство по применению организационных мер безопасности и оценки рисков. Эталонные сценарии инцидентов»: «Инициирующее событие – изначальные причины по направлению вверх каждой ветви, ведущей к критическому событию на дереве отказов…»
В данном случае – ошибка в лингвистике, и состоит она в том, что фактически поставлен знак равенства между событием и причиной. Такие определения затрудняют понимание.
Достаточно корректное определение инициирующего события есть в ГОСТе Р МЭК 62502–2014: «Инициирующее событие – событие, которое является отправной точкой дерева событий и последовательности событий, которые могут привести к различным возможным выходам».
Мы будем использовать более общее определение термина «инициирующее событие», не привязанное к конкретному методу оценки и анализа рисков и без использования слов русского языка с неоднозначным значением в рамках контекста.
Инициирующее событие:
– само по себе или в результате последующего развития по одному из сценариев до опасного события наносит или может нанести вред людям, окружающей среде, активам или репутации;
– определяется из факта, что все последующие опасные события наступают только вследствие данного события.
На практике при эксплуатации оборудования на ОПО, транспортных средств и в других процессах инициирующих событий не так много. Основными из них можно назвать пять видов:
1. Нарушение целостности (см. глоссарий), то есть прекращение штатной работоспособности единицы оборудования (отказ) в связи с наличием дефектов, которые делают невозможной дальнейшую безопасную эксплуатацию с проектной производительностью. В каждом конкретном случае это может быть отказ подшипника, слом какой-либо детали и т. п.
2. Утечка. Нарушение герметичности защитной оболочки – стенки трубопровода, сосуда, резервуара, змеевика и т. п. Во многом утечка и нарушение целостности – одно и то же, но для более ясного восприятия часто удобнее пользоваться термином «утечка» (см. глоссарий и источник) [18].
3. Потеря контроля над… Если мы имеем в виду ДТП, то универсальное инициирующее событие – это «потеря контроля над автомобилем». При этом важно уточнить, что именно мы понимаем под потерей контроля. При управлении автомобилем контроль означает нашу возможность привести автомобиль в ту точку, куда мы хотим, и наоборот, избежать попадания автомобиля в ту точку, в которой мы не хотим оказаться. К примеру, если нам навстречу выехал другой автомобиль и мы при этом уже не способны ни по скорости реакции, ни по возможностям тормозной системы, ни по возможностям маневрирования избежать столкновения или ухода с безопасной траектории движения, то это тоже потеря контроля над автомобилем.
Еще хороший пример применения инициирующего события «потеря контроля…» при падениях и спотыканиях. Для происшествий и соответствующих им рисков, связанных с падениями и спотыканиями, универсальное инициирующее событие – «потеря контроля человека над собственным телом», и оно связано либо с потерей равновесия, либо с потерей точки опоры (пропал пол под ногами). Трактовка аналогична потере контроля над автомобилем. При потере контроля над телом человек либо падает, либо оказывается там, где ему бы не хотелось находиться. Ошибка при эксплуатации практически всегда приводит к потере контроля.
