Как всякие тяжелые больные он появился внезапно. Старший офицер, целый подполковник. Привезла его штабная машина сразу с места происшествия, а точнее с так называемой техтерритории, где шли регламентные работы. Во время них он и получил травму. При неудачной попытке передвинуть огромный металлический стеллаж, последний накренился и упал прямо на ногу нашего пострадавшего. Удар ребра металлического уголка, из которого стеллаж был сварен, пришелся на ступню правой ноги. Травма была бы существенно тяжелее, если бы не крепкие военные берцы из толстой кожи с мощной резиновой подошвой, да ещё теплый толстый шерстяной носок, одетый заботливой супругой на время холодной погоды.
Но и этого хватило, чтобы мы с ним почти в течение года стали тесной парой «врач-больной».
Появление его в госпитале сопровождалось истошным криком от болей. Только после изрядной дозы промедола удалось освободить ногу из обуви, да и то пришлось её разрезать острым ножом. На рентгеновском снимке оказалось, что имел место поперечный перелом диафизов всех пяти плюсневых костей со смещением по длине и по оси. Можно представить себе силу удара. От травматической ампутации спасла только обувь и носки. Дистальнее линии перелома были выраженные ишемические изменения мягких тканей, резкое снижение чувствительности, а в проекции зоны удара на тыльной поверхности стопы формировалась напряженная гематома. Активных движений пальцев стоп не было.
Первая мысль, как хирурга, была об ампутации, казалось, что этот травмированный участок стопы к жизни уже не вернуть. Но на этот момент ни я, ни пациент к такому решению готовы не были. Отрезать и выбросить в тазик можно всегда. Решили побороться. Знал бы я тогда, что эта борьба будет длиться так долго, то… Нет, я бы и сейчас поступил так, как тогда.
Первое: борьба с травматическим шоком: инфузионные, обезболивающие, в том числе блокады с новокаином, реополигюкин, трентал, никотинка, гепарин, в нашем распоряжении на тот момент не так и много средств. Добавьте сюда еще токсическую резорбтивную лихорадку. Несмотря на все эти беды, в течение недели болевой синдром удалось существенно уменьшить, а расстройства микроциркуляции дистальных отделов стопы улучшить.
Очень сложным был вопрос о репозиции и иммобилизации. Просто гипсовой лонгетой не обойтись, большое смещение по оси. Размер стопы из 42 превращается в 39, а то и меньше. Ставить отдельно в каждую кость продольную спицу после репозиции практически невозможно, да и снижение кровоснабжения в этих отделах после таких манипуляций было бы критическим. Поэтому я тогда принял простое решение, но, как показало будущее, оно было правильным. Через дистальные диафизы плюсневых костей провел одну спицу в поперечном направлении, зафиксировал спицу в металлической дуге, а последнюю использовал для скелетного вытяжения. Сначала просто под тяжестью ноги, а затем, когда уже наложил заднюю гипсовую лонгету, соорудили противоупор, обеспечивающий растяжение оси стопы. Такая конструкция позволяла контролировать состояние гематомы. На определенном этапе, примерно через неделю с момента травмы, это скопление крови на тыле стопы встало на первое место в доставляемом беспокойстве. Вскрыть гематому обычным разрезом значило бы перевести закрытый перелом в открытый, что без сомнения бы резко повысила вероятность развития остеомиелита, да ещё и не одной кости. Поэтому решил использовать проверенный в Афгане способ: налаживание проточно-промывного дренирования через два небольших разреза по верхнему и нижнему краям гематомы и проведения через них перфорированной ПХВ трубки. И это удалось. Постепенно этот очаг стал уменьшаться в размерах, а уже когда на коже появились «морщинки», свидетельствующие о существенном уменьшении отека, можно было в очередной раз вздохнуть спокойно. А потом и вовсе удалить дренаж.
В гипсовую лонгету надежно замуровали длинный металлический стержень с крючком на конце для закрепления скобы скелетного натяжения. А лонгету сделали с таким расчетом, чтобы она формировала естественный свод стопы, как это делают стельки-супинаторы. Через три недели наших героических усилий пациента удалось поднять на костыли, и стало понятно, что стопу, похоже, удалось спасти. Это была первая победа! Но она была главной! Уже потом, через многое время, «за рюмкой чая» мы вспоминали те муки, через которые пришлось пройти. А ведь несколько раз наступало отчаяние, и вопрос ставился об ампутации. Обошлось! А точнее – справились!
Второй победой было то, что наша конструкция сочетания дозированого локального скелетного вытяжения и гипсовой повязки позволила устранить смещение отломков по длине и оси. «Сопротивлялась» только 4 плюсневая кость, оставаляя за собой право на небольшое угловое смещение. Но в целом это было некритично, а на рентгеновских снимках появились первые признаки формирования костных мозолей, особенно радовала первая плюсневая, как самая крупная и надёжная.
Но всё же пострадавший участок отличался от остальной стопы и от другой ноги. Давало себя знать нарушение кровоснабжения. Забегая вперед, скажу, что на этапе проведения экспертизы для военно-врачебной комиссии ему выполнили ангиографию стопы. Полноценные артерии, идущие от артериальной дуги дистальнее линии травмы, отсутствовали. Всё кровоснабжалось за счет развившихся коллатералей. Такова мать природа. «Водичка дырочку нашла». Не знаю, как они поведут себя, когда наступит время для атеросклеротических процессов, но уже в то время, через год после травмы, когда костыли и палочка были заброшены в угол, а основными лечебными мероприятиями были ношение ортопедической обуви и курсовой прием трентала, уже были эпизоды ишемических проявлений.
Вот такой «запомнившийся» пациент.
Сразу отвечу на вопрос. А почему не травматологи? Отвечаю: время тогда было другое, более лояльное к докторам, к их специализации. Да и медицинская школа, которую я застал, была, на мой взгляд, сильнее. А отцы-командиры старались не сильно афишировать производственные травмы. Типа сам виноват. Впрочем, это было всегда…
Бессилие
Вот уже пошел второй год, как наша доблестная больница полностью работает как инфекционный ковидный стационар. Уже привыкли. Логистика отработана полностью. Никакой суеты и паники. Больные поступают, мы их лечим. Большинство поправляется. Кто-то с болячкой не справляется. Надо сказать, что мы научились лечить эту заразу. И среди выздоровевших есть целая группа пациентов, вызывающих настоящее чувство гордости за то, что совместными усилиями удалось справиться с их болячками. Но в этой публикации речь пойдет о другой категории. Тех, кого не вылечить, какие бы усилия мы не прилагали. Чтобы суметь поправиться, надо суметь заболеть. Надо, чтобы у организма была реакция на то, что вызывает саму болезнь. Если этой реакции нет, то и надежды на выздоровление тоже нет. И все усилия даже самых опытных, знающих специалистов, имеющих в арсенале самые современные препараты, применяющих новейшие методики лечения, оказываются тщетны.
Хочу рассказать о совершенно недавнем случае. Как это почти всегда и бывает, самые тяжелые больные появляются внезапно. Звонок из приемного покоя. Привезли молодого, 44 года, пациента из психоневрологического интерната. Доказанный ковид, доказанный СПИД, боли в животе уже третьи сутки. Клиника разлитого перитонита, при этом никакой реакции крови. Анализ практически здорового человека. КТ легких – полисегментарная пневмония с поражением 60 и 70 %. Сатурация на воздухе- 85, на кислороде- едва дотягивает до 92. На обзорных снимках брюшной полости – свободный газ в большом количестве. В глазах- смертная тоска, классическая картина facies hipporatica. И нет выбора у хирурга. Понимаешь, что всё зря, а делать надо.
Готовим, берем на операцию. Перитониту не меньше трех суток. Гной, фибрин, выпот вперемешку с остатками еды. Источник- перфорация гигантской язвы передней стенки тела желудка. Перфорационное отверстие 5×2 сантиметра(!). Сама язва занимает бОльшую часть передней стенки, овальной формы с резко выраженным отечным кратером и некрозом по краю перфорационного отверстия. Из желудка поступают остатки недопереваренной пищи: капуста, какие-то фрагменты стеблей, похожих на сельдерей или ревень, слизь и желчь. Ситуация и в обычной жизни аховая. А при наличии ковида и СПИДа- приобретает откровенную бесперспективность. Так бы можно вести речь о гастрэктомии, но, сами понимаете, что это утопия. Решение самое простое. Иссекаю края перфорационного отверстия до появления кровоточивости и сшиваю все это край в край. Санация, дренирование. Иссеченные ткани – на биопсию. Ничего другого сделать в данной ситуации невозможно. А дальше- реанимационное отделение. Экстубировали на следующий день. И сразу на неинвазивную вентиляцию. Но два варианта ОРДСа никто еще не одолел. Один от ковида, другой от перитонита. Даже для соматически неотягощенного – это много, а для ослабленного «спидозника»– полный «швах». Переживал за возможность несостоятельности. Но перистальтика восстановилась, отделямое из живота прекратилось, был даже стул. Однако, природу не обманешь. Дыхательная недостаточность продолжала нарастать. Снова инвазивная ИВЛ, а при ковиде это, как правило, дорога в один конец. Так и случилось. Несмотря на все наши усилия, печальный исход определился. Биопсия, кстати, подтвердила язву..
