Рис. 8. Мировоззренческие подходы в психиатрии
Психиатрия в формате наук о человекознании интегрирует все онтологические слои человека, тем самым присваивая себе статус антропологической дисциплины. Именно это составляет существо предмета подлинной психиатрии как патологической антропологии. Таким образом, предмет психиатрии – это психические расстройства в их антропологическом (собственно человеческом) представлении, это дисфункция целостной личности с различными уровнями (психотическом, пограничном, дементном) ее дезорганизации. Предмет психиатрии не ограничивается психопатологической составляющей, он охватывает и биологический, и духовный, и социальный слой, т.е. всю жизнедеятельность человека, его бытие-в-мире. Такое рассмотрение пациента в рамках антропологического подхода совершенно естественным образом соотносится с медицинской антропологией, социальной антропологией, психологической (персонологической) и культурно-философской антропологией. Однако из-за невозможности на данном этапе преодолеть «mind-body-problem», создание единой методологии человекоцентрической психиатрии – дело будущего, по-видимому, далекого.
А пока психиатрия вынуждена использовать определенную избирательность в определении собственного предмета, которая во всех случаях сопровождается однобоким его рассмотрением. Такой подход является основанием для выделения и существования относительно самостоятельных направлений, таких как биологическая, гуманитарная и социальная психиатрия, каждая из которых имеет собственные цели, содержание и методологию исследований. При этом ни одно из этих направлений не представляет психиатрию как целостную макрокатегорию, охватывающую онтологические слои человека.
Таким образом, можно оценить и науки, имеющие отношение к человеку, а, следовательно, к психиатрии: психологию, персонологию, медицину, биологию, социальные науки. Эти однослойные науки относятся к одному онтологическому слою реального бытия и имеют совершенно конкретный предмет исследования каждая. Например, предмет психологии – внутренний мир и поведение человека, т.е. предмет психологии ограничивается слоем психических явлений, психическим миром человека. Но это лишь один из компонентов многоаспектного пространства психиатрии. Полного представления о ней нельзя составить даже на основе ее взаимоотношений с такими родственными по их содержанию дисциплинами как патопсихология и психопатология. Патопсихология охватывает только психологический слой пациента, ограничиваясь изучением элементарных нарушений различных психических процессов. Психопатология – это дисциплина, связанная с клиническими методами выявления психопатологических симптомов и синдромов без полноценного охвата их сущности и феноменологической структуры субъективных переживаний пациента.
Не поможет решению этой проблемы и разделение психиатрии на биологическую, гуманитарную и социальную. Сущность всех этих направлений связана с одномерным пониманием психиатрии, не учитывающим многослойность индивидуальной организации человека и его онтологический статус.
Глава 4. Позитивное психическое здоровье – объект неклассической диагностики
4.1. О
т нозологии к исследованию позитивного психического здоровья
Прагматическое направление современной классической психиатрии ориентировано не столько на психиатрические теории, сколько на нужды практики. По своей сути оно является эклектичным, поскольку сочетает в себе различные подходы, но, прежде всего, синдромальный и нозологический. Это направление стало господствующим в мировой психиатрии к концу ХХ в. В его основе лежат американские классификации психических расстройств (DSM-III, DSM-IV и DSM-V), получившие также отражение в Международных классификациях психических болезней.
Внеконцептуальный (атеоретический) подход к диагностике, заложенный в этих классификациях, основан на клиническом описании и механическом группировании различных по своей сути, но внешне сходных состояний. Это значительно упрощает, но и деиндивидуализирует психиатрическую помощь, сводя процесс диагностического познания (клинического мышления) к выявлению определенных признаков (критериев). В известной мере, это связано с несовершенством нозологической систематики психических расстройств. Как отмечают А.П. Коцюбинский и соавт. (2012), нозологический принцип классификации, во-первых, в значительной степени оказался конвенциональным и лишенным единого подхода при выделении различных форм психических расстройств. Во-вторых, сами критерии нозологического разграничения менялись с течением времени даже в рамках одной психиатрической школы, не говоря о неодинаковом их понимании представителями различных школ. В-третьих, он оказался недостаточным для целостной оценки состояния больного, и с этой точки зрения – прогностически неполноценным. По мнению ряда исследователей (Фролов Б.С., Рустанович А.В., 1998 и др.), феноменологическая оценка, составляющая основу нозологической диагностики, не раскрывает полностью уровень и потенциал сохранности или степень декомпенсации личностных возможностей в той или иной сфере жизнедеятельности человека.
На эту особенность психиатрического диагноза обращал внимание еще К. Ясперс (1997). Он писал, что если отвлечься от самых известных разновидностей церебральных расстройств – диагноз выступает в роли наименее существенного фактора. Придавая ему первоочередное значение, мы тем самым предопределяем исход исследования согласно сложившимся в нашем сознании идеальным представлениям. Но в действительности самым важным является сам процесс анализа. Хаос явлений проясняется в результате нашей последовательной упорядочивающей деятельности, тогда как разного рода «этикетки», выступающие в качестве диагнозов, могут сделать ситуацию еще менее ясной. Психиатрические диагнозы слишком часто перерождаются в бесплодный бег по кругу, в результате которого лишь очень немногие попадают в сферу осознанных, научно обоснованных представлений.
Психиатрия как естественнонаучная медицинская дисциплина сформировалась под влиянием точных наук и вынуждена пользоваться количественными показателями. В то же время исследование чисто качественных изменений рассматривается как область произвольных, субъективных и ненаучных спекуляций. Но, как показал К. Ясперс (1997), «статистические и экспериментальные методы, основанные на использовании измерения, расчетов и графиков, доказывают свою безусловную полезность для решения некоторых частных задач; затем, однако, они выдвигаются на роль единственных методов, заслуживающих называться научными». Количественные понятия часто продолжают использовать даже тогда, когда соответствующие исследования невозможны; ясно, что при этом они полностью утрачивают смысл. Так, иногда всерьез утверждается, будто первопричиной навязчивых идей, истерических явлений, бреда и обманов чувств является «интенсивность» образных представлений… представления проецируются вовне только в силу того, что их интенсивность слишком высока.
При таком взгляде на вещи единственным подходящим для исследований считается объект, который может быть воспринят органами чувств. Конечно, исследование соматических событий и всякого рода внешних проявлений имеет большую ценность. И все же, чтобы проникнуть в сферу психического, нужно обладать непосредственным и живым ощущением качественно неповторимой души. Сами же события психической жизни доступны только опосредованному восприятию в тех формах, в которых они находят свое выражение. Эта самоочевидная истина может служить объяснением того, почему психопатология, ограничивающая себя одними только чувственно воспринимаемыми моментами, неизбежно вырождается в «психологию без души».
Поиск адекватных мишеней психопатологической диагностики связан с развитием представлений о природе человека на различных этапах развития науки и познавательных технологий. Традиционными мишенями классической психопатологической диагностики являются нарушения элементарных психических процессов, детерминированных определенными внутренними причинами. Однако сами эти процессы не несут никакого психологического (психопатологического) содержания, так как их качественные признаки (симптомы) определяются процедурой измерения (клинико-психопатологический метод, стандартизованные клинические опросники), позволяющие установить только некую общую закономерность и дать внешне валидное словесное обозначение этой общей тенденции. Степень соответствия этих обозначений и объяснений содержанию подлинных переживаний пациента при этом остается неизвестной.
