Если же мы в стационаре, то все проще. Чтобы разобраться с происходящим, мы пациента выслушаем, расспросим, как это случилось, осмотрим, возьмем анализы и сделаем рентген.

Жаловаться наш пациент скорее всего (но необязательно) будет на кашель, часто с мокротой, одышку (помним, пневмония выключает из дыхания воспаленные альвеолы), боль на стороне поражения, связанную с дыханием и кашлем (признак того, что воспалена плевра). И на лихорадку, слабость, потливость и прочие симптомы того, что в организме что-то воспалилось. Кстати про мокроту: при некоторых видах пневмонии она бывает «ржавая». А вот примесь крови – повод поискать что-то другое.

При осмотре мы можем увидеть несимметричное движение грудной клетки (пораженная сторона отстает от здоровой), вот, собственно, и все.

При пальпации (так мы называем банальное ощупывание) и перкуссии (простукивании) – признаки уплотнения легочной ткани. Как это делается, рассказывают на курсе пропедевтики и, если честно, в реальности применяют эту технику довольно редко.

А вот слушая грудную клетку через фонендоскоп (это называется аускультация), можно услышать массу интересного: и бронхиальное дыхание (это когда альвеолы просто спались), крепитацию (когда они слипаются на выдохе и разлипаются на вдохе – звучит как хруст снега на морозе) и влажные звонкие хрипы (залезьте в ванную с обильной пеной и вы услышите этот нежный звук лопающихся пузырьков) – когда в альвеолах жидкость, а ткань вокруг уплотнена.

Каждый врач сейчас имеет в кармане сатурометр – прибор, определяющий какой процент гемоглобина капиллярной крови связан с кислородом. Выглядит как прищепка на палец с маленьким экраном. Очень даже информативный, хотя и простой приборчик. Норма у здорового человека 95 % и выше.

Увидев-услышав такое безобразие, врач должен: 1) отправить пациента на общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и на рентген – естественно, немедленно или 2) при признаках тяжелой пневмонии – госпитализировать.

Диагноз внебольничной пневмонии является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух симптомов:

• остро возникшая лихорадка в начале заболевания (температура 38 °C и выше);

• кашель с мокротой;

• физические признаки (по результатам перкуссии-пальпации-аускультации);

• повышение количества лейкоцитов в крови >10х10⁹ Ед/л и/или значительное повышение количества их юных форм (>10 %).

Золотым стандартом диагностики является компьютерная томография. Уж если там нет, значит, нет. Но, справедливости ради, и тут возможны варианты.

Диагноз поставили, теперь надо решать, что делать дальше. Этот вопрос тоже давно формализован: на амбулаторном этапе используем шкалу CURB-65, дающую нам риск неблагоприятного исхода (то есть, смерти) пациента с пневмонией. Эта шкала хороша тем, что не требует результатов рентгена и анализов, то есть применима в ситуации, когда пневмония только заподозрена.

Оцениваем:

• нарушение сознания;

• частоту дыхания: 30 и более в минуту;

• давление: систолическое меньше 90 мм рт. ст. или диасолическое меньше 60 мм рт. ст.;

• возраст > 65 лет.

За каждый симптом-признак начисляем по 1 баллу.

Если баллов 0, риск летального исхода составляет 1,2 % и пациент лечится на дому.

При 1–2 баллах риск смерти 8,15 %, пациента лечим в стационаре.

При 3–4 баллах вероятность летального исхода – 31 %, необходима срочная госпитализация в ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии).

В стационаре пациенты с внебольничной пневмонией оцениваются по другим шкалам, в которых половину параметров будет оценивать пришедший на консультацию реаниматолог.

Хорошо, где лечить, поняли, с возбудителем разобрались, антибиотики назначили, что дальше? Адекватность антибактериальной терапии будем оценивать в течение 48 часов по снижению интоксикации (читай – снижению лихорадки, восстановлению ясного сознания и нормализации артериального давления), дыхательной недостаточности и лабораторных признаков воспаления. Если все не так хорошо – размышляем о смене антибиотика. Если пациент лечится амбулаторно, заново оцениваем тяжесть состояния на предмет не нужна ли госпитализация. Если в стационаре, к этому моменту обычно уже готовы результаты посевов мокроты (а в ОРИТ и крови), так что можно ориентироваться не на схему, а на чувствительность конкретного возбудителя.

Диагноз вирусной пневмонии ставится по лабораторным данным и очень характерной картине при компьютерной томографии легких.

К критериям достаточности антибактериальной терапии относят следующие:

• стойкое снижение температуры тела в течение не менее 48 ч;

• отсутствие интоксикации;

• частота дыхания <20 в минуту (у пациентов без хронической дыхательной недостаточности);

• отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов, для которых гнойная мокрота норма жизни, например, страдающих обструктивной болезнью легких);

• количество лейкоцитов в крови <10 х 10^{9 ед}/_л, нейтрофилов <80 %, юных форм <6 %.

Заметьте: Рентгенологические признаки пневмонии разрешаются медленнее клинических симптомов и лабораторных изменений, поэтому контрольная рентгенография или компьютерная томография для оценки достаточности антибактериальной терапии не используется.

А вот симптомы и признаки, не являющиеся аргументом для продолжения антибактериальной терапии:

• Стойкое повышение температуры в пределах 37,0-37,2 °C – при отсутствии других признаков бактериальной инфекции.

• Кашель – может наблюдаться в течение 1–2 месяцев после перенесенной пневмонии, особенно у курящих и пациентов с ХОБЛ.

• Хрипы при аускультации – могут наблюдаться в течение 3–4 недель и более после перенесенной пневмонии.

• Сохраняющаяся слабость, потливость.

• Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме – могут наблюдаться в течение 1–2 месяцев после перенесенной пневмонии.

1. Лихорадка – один из симптомов, но никак не критерий тяжести пневмонии. Она интересна при диагностике и при оценке адекватности терапии. Но никак не интересна при оценке тяжести происходящего и маршрутизации пациента. Из температуры 40 °C госпитализация не следует от слова совсем. Следует прием жаропонижающих.

2. То же можно сказать про боль в грудной клетке. Важно для диагноза, вот, собственно, и все.

3. А вот одышка, то есть частота дыхательных движений, – критерий тяжести, причем, один из самых важных. Напрямую связан с объемом поражения легочной ткани.

4. Не менее важно давление, вернее, его снижение, и уровень сознания. «Засыпает на ходу» – уже повод бить тревогу. Тем более «не можем разбудить»!

По данным врачей США из больных пневмонией в госпитализации нуждается только каждый шестой пациент. Остальные вполне себе вылечиваются амбулаторно. И тем не менее, пневмония, в том числе внебольничная, является одним из самых частых заболеваний как среди пациентов пульмонологических отделений, так и пациентов ОРИТ. И у нас, и во всем мире[2].

Оценить первые признаки пневмонии должен уметь каждый человек. Если уважаемый читатель прочитает и осознает только содержание этих небольших разделов, то эта книжка точно написана не зря. Тяжесть состояния – это реакция организма на то, что с ним происходит.

Организм реагирует на пневмонию двумя группами признаков (симптомов). Группы симптомов в медицине называют синдромами. Здесь это будут:

1. Синдром воспаления

Это температура (вещь очень вариабельная и не всегда отражающая ситуацию), слабость, сонливость, отсутствие аппетита, тахикардия (частота сердечных сокращений (ЧСС) увеличивается где-то в 1,5 раза от возрастной нормы). То есть, человек лежит, спит, ничего не ест, сами знаете. Туда же снижение артериального давления. Иногда рвота бывает именно проявлением интоксикации, а не проблем с желудком и кишечником.