Так было на протяжении большей части истории – пациентам не давали никакой информации. Требование о запросе добровольного информированного согласия пациента стало следствием возмущения общественности: в конце XIX и на протяжении XX века было проведено несколько ужасающих клинических исследований. В одном исследовании профессор из Университета Бреслау, доктор Альберт Нейссер ввел экспериментальную вакцинацию от сифилиса ничего не подозревающим пациентам, в результате чего у некоторых из них развилось это заболевание. Впоследствии, в 1900 году, министр по делам религии, образования и здравоохранения Пруссии издал указ, обязавший все больницы и клиники получать от пациента недвусмысленное информированное согласие[9].
Международный консенсус о необходимости информированного согласия также связан с жестокими, мучительными экспериментами, которые проводили нацистские врачи над беспомощными заключенными во время Второй мировой войны. Протест против военных преступлений и проведения принудительных экспериментов под видом клинических исследований привел к принятию Нюрнбергского кодекса в 1947 году. Этот документ регулировал принципы проведения медицинских экспериментов над людьми.
В 1964 году на собрании Всемирной медицинской ассоциации в Финляндии была разработана Хельсинкская декларация – международное соглашение об этических принципах проведения медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта исследования. В настоящее время термин «субъект» заменен на термин «участник», так как было отмечено, что первое слово характеризует пассивную роль пациента в проведении исследования и оскорбляет его достоинство[10].
В Хельсинкской декларации цитируется Международный кодекс медицинской этики, принятый Всемирной медицинской ассоциацией в 1949 году: «Врач должен действовать в интересах пациента при оказании медицинской помощи». Кроме того, в кодексе подробно описано, как проводить исследования, а также указана необходимость информированного согласия[11].
Позднее эти изложенные в декларации фундаментальные принципы получили более широкое применение. Информированное согласие стало использоваться при проведении любых медицинских процедур, а не только в ходе исследований. В 1982 году в период президентства Рональда Рейгана в США Президентская комиссия по изучению этических проблем в медицине, биомедицинских и поведенческих исследованиях заявила: «Хотя доктрина информированного согласия имеет прочную законодательную основу, по сути она является этическим императивом». В одном коротком предложении комиссия объединила две совершенно разные основы информированного согласия: закон и этику.
Рут Фейден, основавшая Институт биоэтики Джона Хопкинса Бермана, и Том Бошамп, профессор философии Джорджтаунского университета, разграничили философию и закон в своей работе «История и теория информированного согласия» (A History and Theory of Informed Consent), широко известной среди врачей и биоэтиков[12].
Закон рассматривает информированное согласие с прагматической точки зрения. Так, основное внимание уделяется обязанностям врачей и выплате компенсаций пациентам. Врачи обязаны получить согласие пациента и несут ответственность за невыполнение этого обязательства, а компенсация выплачивается в том случае, если в процессе лечения или выполнения каких-либо медицинских процедур, на которые пациент не давал согласия, что-то идет не так. Философский подход к информированному согласию сосредоточен на самом пациенте или участнике исследования. Приоритетом является уважение автономии пациента и его права самостоятельно принимать решение. Суть различия этих двух подходов заключается в следующем. На практике пациентам предоставят формы информированного добровольного согласия, и они их подпишут – в этом нет ничего сложного. Пациентов даже могут обязать заполнить эту форму. Но суть информированного согласия не в этом. Этот документ не имеет особого смысла, если пациенту не дали времени обдумать свое решение или если он вовсе не понимает, что подписывает.
Двадцатичетырехлетняя девушка по имени Стефани может рассказать, что представляет собой информированное согласие в реальной жизни.
Стефани ничего не ела перед проведением плановой гинекологической операции. В течение некоторого времени, находясь в беспокойном ожидании, она лежала на больничной койке в халате, накрытая шерстяным одеялом. Было почти шесть вечера, когда кто-то зашел в палату и отвлек девушку, сунув ей на подпись лист бумаги.
От нее требовалось просто подписать форму, не читая ее и не вдаваясь в обсуждения. Вот вам и возможность все обдумать. Когда девушка отважилась спросить: «А кто вы?» – человек, который дал ей эту бумагу, ответил: «Я анестезиолог». Врач сказал это вялым голосом, словно подразумевая, что он на ногах с пяти утра. Стефани хотела высказать свои опасения, но, уставшая, голодная и напуганная, не решилась спорить о своем праве на информацию с мужчиной, который будет делать ей анестезию. Мать Стефани, сопровождавшая девушку в больницу, тоже боялась потревожить анестезиолога. Возможно, она боялась, что из-за лишних вопросов ее дочери не смогут провести операцию в срок.
Стефани подписала форму и дала якобы информированное согласие на процедуру. Казалось бы, закон, обязывающий врачей запрашивать информированное согласие пациента, соблюден, однако истинная задача этого закона не была выполнена. В данном случае мы можем наблюдать настоящую пропасть между правовым и философским или этическим взглядом на информированное согласие, и Стефани эту пропасть преодолеть не смогла.
РОЛЬ ПАЦИЕНТА… И ДЕНЬГИ
Мир вращается вокруг денег, и именно они являются третьим фактором, способствующим увеличению роли пациента в системе здравоохранения. Планы медицинского страхования с высокой франшизой[13] связаны с наиболее важными решениями и самыми большими расходами. Эти планы сделали из нас, простых пациентов, потребителей медицинских услуг. Планы с высокой франшизой превращают медицинское обслуживание в сферу, в которой мы платим за оказываемые услуги. Таким образом, каждое наше решение в отношении здоровья имеет определенный денежный эквивалент, независимо от того, уведомлены мы об этом или нет. Выбирая такой план медицинского страхования, вы делаете ставку на то, что вам не придется слишком часто обращаться за медицинской помощью. В таком случае вы на постоянной основе платите относительно небольшой ежемесячный взнос и даете согласие на оплату внушительных расходов на лечение в случае необходимости. Привлекательность таких планов для пациента заключается в сравнительно низких суммах ежемесячных взносов. Однако до того момента, как страховое покрытие начнет действовать, вы должны оплачивать медицинские расходы из своего кармана (это и есть франшиза).
Таким образом, информированность пациента приобретает денежную ценность. Как показывает практика, приходя в казино, игроки обычно проигрывают. В вопросах медицинского страхования мы ставим на кон не только свои деньги, но и здоровье. Тем не менее планы с высокой франшизой позволяют пациентам одержать победу, а страховые компании не хотят терпеть поражение. Фондом Содружества были сделаны следующие подсчеты: в период с 2003 по 2013 год средний размер франшизы на человека увеличился более чем вдвое, и работодатели всё чаще предлагают сотрудникам только планы с высокой франшизой[14].
По словам историка Нью-Йоркского университета Беатрикс Хоффман, планы с высокой франшизой не привели ни к снижению расходов на медицину, ни к уменьшению затрат американских потребителей, которым приходилось отдавать большие суммы денег в случае возникновения каких-либо проблем со здоровьем. Кроме того, стоимость медицинских услуг, предоставляемых внесетевыми поставщиками, не учитывается при расчете лимита, по достижении которого страховая компания берет часть расходов на себя[15]. Следовательно, потребитель вновь платит из своего кармана.
