Такая роль в общении с больным не всегда конструктивна, однако различные типы поведения врача не являются взаимоисключающими, а скорее, дополняют друг друга.

Действия «врача-помощника» направлены на создание тесного альянса с пациентом, целью которого является совместная борьба с психическим расстройством. В данном случае чрезвычайно важно, чтобы пациент проникся доверием к лечащему врачу и воспринимал его как друга и союзника.

Роли и типы поведения пациента находятся в прямой связи с его так называемой «внутренней картиной болезни», то есть формирующимся у больного целостным образом собственного заболевания. Внутренняя картина болезни у психиатрических больных существенно отличается от таковой у людей без патологий со стороны психики. Поведение больного зависит как от характера присутствующей у него патологии, так и от индивидуальных черт характера (они также претерпевают изменения под воздействием заболевания).

При демонстративности страдания больной склонен преувеличивать тяжесть своего положения и давать понять окружающим, насколько ему плохо. При такой модели поведения от пациента можно часто слышать многочисленные жалобы, особенно на то, что его плохо или неправильно лечат.

В данном случае больной замыкается в себе и тяжело идет на контакт с врачом. Все его мысли так или иначе сводятся к тому, что он нездоров. Нередко имеет место преувеличение больным степени тяжести своего состояния.

Неискренность в общении с лечащим врачом и попытки скрыть свое заболевание могут быть обусловлены тем, что пациент не осознает того, что он тяжело болен. Больной старается вести себя так, как по его мнению ведет себя здоровый человек. Он может долгое время общаться с врачом (т. е. идет на контакт), однако убедить его в наличии заболевания и необходимости лечения бывает достаточно проблематично.

Неадекватность у людей с заболеваниями психики может проявляться по-разному. В наиболее сложных случаях пациент не осознает, где он находится и с кем общается. У таких больных может наблюдаться и замкнутость, и неприкрытая агрессия, и ряд других поведенческих и эмоциональных реакций, не соответствующих месту его пребывания и окружению.

Разумеется, врач не должен оставаться безучастным, если пациент предъявляет какие-либо жалобы. Он может конфронтировать с пациентом, преувеличивать или преуменьшать значение его жалоб.

Многое зависит от психологии самого врача, который может подсознательно относиться к пациенту как к ребенку и уделять ему повышенное внимание или же идти на поводу неприязни к больному и быть к нему равнодушным.

Многие переживания психиатрического больного врачу целесообразно обесценивать (девальвировать) или частично или полностью игнорировать, если имеет место грубая неадекватность, выраженное чувство тревоги или чрезмерная аффективная (эиоциональная) насыщенность у больного. К теме, которую больной желает обсудить, можно вернуться спустя некоторое время, когда будет отмечено снижение степени выраженности аффекта.

Важно помнить, что переживания больного, неоднократно игнорируемые врачом, со временем начинают игнорироваться и самим больным. Игнорирование может заключаться, например, в том, что внимательно выслушивая пациента, врач воздерживается от каких-либо комментариев. Такая техника имеет смысл, к примеру, если больной активно высказывает идеи величия или при маниакальной «скачке идей». Девальвация идей больного может осуществляться врачом посредством детального объяснения тех или иных аспектов заболевания и убедительного доказательства неправоты больного.

Противоборство, или конфронтация – это реакция врача, которая наиболее оправдана при болезнях зависимости (алкоголизме, наркомании). В данном случае по отношению к пациенту необходимы так называемая «суровая доброта» и контроль. Больному нужно аргументированно показать, что его проблемы связаны со злоупотреблением чем-либо. Важно дать ему понять, что конфронтация направлена на болезнь, но не на него самого. Также противоборство, зачастую, необходимо при нарушениях личности у больного. При конфронтации следует соблюдать тактичность, поскольку в противном случае может быть утрачено доверие к врачу со стороны пациента.

Преувеличение значимости патологии бывает необходимо на ранних стадиях заболеваний, связанных с зависимостями, когда у больного, например подростка, может появиться криминальное поведение. В этом случае врач рисует ему мрачную картину дальнейшего развития событий, драматично описывает то, к чему может привести больного такое поведение и отсутствие лечения. Самокритичность больного может значительно затормозить процесс развития патологии. Ему разъясняется, что у свободной личности есть множество путей, и при правильном выборе все может закончиться благоприятно. Преувеличение врача дает больному возможность осознать масштабы собственной проблемы.

Многие больные и пациенты в стадии клинического выздоровления нуждаются в помощи при оценке собственных психотических переживаний (галлюцинаций, бреда, сверхценных идей). Многим из них необходимо искусственно повысить статус такого переживания, указав на его творческий характер. Важно объяснить, что пребывание в клинике ни в коей мере не дискредитирует больного в обществе и через специальное лечение прошли многие выдающиеся люди. Если у пациента возникают галлюцинаторные образы, врач может попросить его зарисовать их или более-менее литературно описать. После этого можно в беседе с больным провести определенные параллели с выдающимися людьми, страдавшими психоневротическими расстройствами. Так, при навязчивых страхах и галлюцинациях у больного можно упомянуть в разговоре с ним великого русского писателя Ф. М. Достоевского, страдавшего психическим расстройством, или не менее значимого в русской литературе Н. В. Гоголя, которому, как известно, даже «мерещились летающие над Невой гробы». Даже сам факт проявления интереса врачом к рассказу больного о своих психотических переживаниях существенно повышает их статус. Если пациент страдает эпилепсией, можно упомянуть Петра Первого, если шизофренией – великого голландского художника Винсента Ван Гога. Пациент должен понять, что именно индивидуальные переживания делают людей уникальными и неповторимыми.

Различные виды реакции пациента на заболевания в той или иной мере являются механизмами психической защиты, среди которых различают первичные и вторичные.

Такой первичный механизм психической защиты, как «уход в себя», характеризуется внешним безразличием, холодностью и равнодушием больного. Он как бы уходит в свой внутренний мир, причем это могут быть творческие фантазии. В данном случае внешняя холодность является своеобразной маской, под которой скрывается ранимость и повышенная чувствительность к стрессам. Такой вид реакции может быть абсолютно нормальной реакцией на сверхсильный стресс.

При отрицании болезни (первичный механизм психической защиты) пациент полностью отказывается воспринимать информацию, которая ему неприятна по тем или иным причинам.

Идеализация (первичный механизм психической защиты) заключается в восприятии больным другого субъекта как абсолютно идеального, не имеющего недостатков. Больной может верить и убеждать других, что именно вот тот человек, Бог, звезда эстрады, политик, могут ему помочь. Также идеальным больной может считать самого себя. Это своеобразная защита от страха.