В настоящей монографии предпринята попытка отойти от традиционного изучения тех или иных аспектов правового регулирования обращения лекарственных средств сквозь призму интересов участников фармацевтического рынка или его регуляторов. Комплексный анализ лекарственного обеспечения потребовал акцентирования внимания на динамике отношений, в которых субъектом выступает гражданин, но его права и обязанности трансформируются в зависимости от того, в каком качестве он выступает: пациента, покупателя или потребителя лекарственных препаратов.

Так как в работе поставлена цель – дать наиболее общий и комплексный анализ всех правомочий, образующих в итоге «право на лекарства», – то исследуется не только институт обеспечения лекарственными препаратами в рамках права социального обеспечения, но и собственно право на получение лекарственной терапии. Последнее ни в отечественном законодательстве, ни в правовой науке так и не стало единым для понимания, что отражается в неустоявшихся и множественных его обозначениях:

1) право на фармакотерапию;

2) право на лекарственную терапию;

3) право на лекарственному помощь;

4) право на лекарственное обеспечение.

Различия между указанными правомочиями во многом зависят от того, отнесено ли право на получение лекарств к категории социальных прав, какова корреляция между ним и правом на медицинскую помощь, закреплены ли на уровне высших актов государств гарантии того, что медицинская помощь вообще и лекарства в частности будут доступны для граждан. Показательной в данном отношении представляется Конституция Португальской Республики 1976 г.[3], в ч. 3 ст. 64 которой четко установлено, что для обеспечения права на охрану здоровья государству надлежит «упорядочить и контролировать производство, торговлю и использование химических, биологических и фармацевтических изделий и других средств лечения и диагностики».

Со времен Клавдия Галена (римский врач, основатель фармакологии, 129–199 гг.) основу медицинской помощи составляет выбор и назначение лекарственных препаратов (фармакотерапия) с учетом диагноза, состояния здоровья пациента, особенностей его организма и образа жизни.

В правовом регулировании отношений в связи с лекарственными препаратами можно выделить два направления:

1) регулирование собственно обращения лекарственных средств, где главенствует фармпроизводитель;

2) регулирование потребления лекарственных средств. Если первому направлению посвящены многочисленные исследования, то второе до недавнего времени находилось на периферии юридической науки.

Однако именно в рамках этого направления сформировался особый институт – лекарственное обеспечение граждан.

В последние годы в отечественной правовой науке производность права на лекарственное обеспечение от права на медицинскую помощь подтверждается практически всеми исследованиями в данной области[4]. Несмотря на то, что в фактических отношениях медицинская помощь включает в себя и лекарственную терапию, правовое регулирование соответствующих отношений строится на разных принципах. С нашей точки зрения, юридические характеристики права на лекарственное обеспечение не идентичны тем, которыми обладает право на медицинскую помощь.

Медицинская помощь, как и иное социальное благо, может быть доступна гражданам в разной степени, определяемой уровнем социальности государства.

Когда исследователи говорят о том, что медицинская помощь рассматривается в качестве вида или элемента социального обеспечения[5], термин «бесплатная» применительно к данному виду социальных благ, как правило, не употребляется. Однако именно этот признак медицинской помощи позволяет определять ее принадлежность к системе социальной защиты. Полностью бесплатный характер медицинской помощи вне зависимости от того, чем финансово она обеспечивается (за счет страховых средств, за счет налогообложения, от сочетания государственного и страхового финансирования), – это, несомненно, социальное обеспечение. Получение медицинской помощи на условиях софинансирования (соплатежи со стороны населения) – это промежуточный вариант между полным социальным обеспечением и получением услуг на возмездной основе. Полностью платная медицина не может рассматриваться как институт системы социального обеспечения, невзирая на самое высокое социальное значение медицинской деятельности. Но организация медицинской помощи населению может рассматриваться как социальная функция государства, если предполагается какое-либо регулирование цен, установление требований к территориальной доступности медицинских организаций и т. д.

Возникает вопрос о том, как рассматривать ситуацию, когда медицинская помощь полностью бесплатна, но лишь для тех категорий граждан, которые являются безработными, малоимущими и т. п., т. е. заведомо не вносящими никакого вклада в создание общественных материальных и финансовых фондов (не платят налоги, не участвуют в социальном страховании). Несмотря на то, что подобные идеи воплощаются в последнее время в отдельных законодательных инициативах, подобное мировоззрение было свойственно первому этапу становления социального государства, когда между социальным обеспечением и социальным вспомоществованием стоял знак равенства, когда обеспечение рассматривалось как помощь и только.

В условиях современного социального государства в России указанные категории граждан не обладают (пока) никакими особенностями правового статуса как носители социальных прав: они имеют равные права на получение медицинской помощи с лицами, застрахованными системе ОМС, и те же права в сфере образования, что и налогоплательщики. Различия в механизме финансирования не являются принципиальными: речь все равно идет об общественных фондах, формируемых из налогов и сборов, доходов от использования общенациональных благ, признанных государственной собственностью.

Уже в середине XIX в. в Российской империи у рабочих ряда профессий существовало право на бесплатное обеспечение лекарствами и медицинской помощью[6]. Однако считать это право примером первенства России в отдельных направлениях социальной защиты вряд ли возможно. Данное право было свидетельством вопиющей экономической отсталости России, где без обязывания предпринимателей строить больницы для рабочих, выдавать пролетариям бесплатные лекарства смертность и эпидемиологическое неблагополучие среди трудящихся некоторых профессий были бы катастрофическими.

Советское законодательство первым в мировой практике зафиксировало целый ряд социальных прав, многие из которых существовали вплоть до конца прошлого столетия лишь в странах социализма. Впервые в мировой практике были зафиксированы права, обеспечивающие серьезную поддержку в случае болезни. Первая группа этих прав объединяла права на материальную помощь в ряде случаев и вытекала из системы страхования по болезни. Размеры помощи при этом соответствовали заработной плате заболевшего, и предоставлялась она на все время болезни. Вторая группа прав включала в себя: право на все виды лечения и врачебной помощи бесплатно, право на полное содержание при больничном лечении, право на бесплатную выдачу лекарств при амбулаторном лечении (ст. 53 Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении от 19.12.1969[7]). В последующие годы это право было сохранено лишь для отдельных категорий лиц в виде права на бесплатное или по льготной цене получение лекарств и иных средств (протезов, слуховых аппаратов, средств передвижения и других средств).