Таким образом, для советской правовой системы было характерным особо выделять права, связанные с получением лекарственных препаратов на бесплатной основе, что позволяло рассматривать их как права социальные, алиментарные. Еще В.С. Андреев в числе составляющих алиментарности выделял следующие:

1) предоставление обеспечения не должно сопровождаться встречной обязанностью возместить предоставление блага;

2) должествование в обеспечении для государственных органов[8].

В то же время имеется и иная точка зрения: в СССР «право на лекарства в амбулаторном лечении имели лишь отдельные категории граждан: высшие государственные и партийные чиновники, военнослужащие и личный состав МВД и КГБ, заключенные, частично или полностью бесплатны были лекарства для отдельных групп пенсионеров и инвалидов». Тем самым лекарственное обеспечение рассматривалось в качестве особого блага для отдельных категорий граждан[9].

Ядром системы социальных прав граждан в области охраны здоровья выступает право на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения (п. 1 ст. 41 Конституции РФ). В современном российском законодательстве право граждан на медицинскую помощь состоит из следующих правомочий:

1) получение бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения;

2) право на получение медицинской помощи в частной системе здравоохранения;

3) право на добровольное медицинское страхование;

4) право на бесплатное или на льготной основе лекарственное обеспечение для отдельных категорий граждан;

5) право на санаторно-курортное лечение;

6) право на медико-генетическое консультирование;

7) право на информацию о состоянии своего здоровья;

8) право на профилактические мероприятия со стороны государства;

9) права в области донорства и трансплантации.

Статья 41 Конституции РФ закрепляет два права: первое – право на охрану здоровья и медицинскую помощь; второе – право граждан на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Заметим, что применительно к первому из названных прав Основной закон России содержит требования более низкого уровня к его содержанию («наивысший уровень» – «охрана здоровья»), нежели международный аналог этого права – ст. 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах закрепляет право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья.

Второе право также не содержит в себе требований к целям и показателям медицинской помощи, но гарантирует ее бесплатность. В законодательстве РФ право граждан на медицинскую помощь имеет достаточно четкие характеристики, выводимые прежде всего из конституционных норм. Статья 41 Конституции РФ содержит и прямые указания по поводу того, кто выступает носителем права на бесплатную медицинскую помощь.

При этом следует иметь в виду, что конституционная норма различает субъектов права на охрану здоровья и медицинскую помощь и субъектов права на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Если в первом случае используется термин «каждый», что применительно и к российскому законодательству, и к нормам международного права означает любое человеческое существо без учета его юридической связи с государством в виде гражданства или подданства (или отсутствия таковой), то во втором случае в Основном законе государства употреблена категория «граждане» и это в ограничительном толковании означает, что лишь граждане определенного государства, а именно Российской Федерации, могут притязать на получение услуг на бесплатной основе.

Что касается прав пациентов в связи с назначением, получением и потреблением лекарственных препаратов, то следует иметь в виду отсутствие каких бы то ни было четких законодательных ориентиров по данному вопросу. Эти права формально не обозначены, их объект не определен, механизм реализации не установлен. Речь идет именно об общем для всех граждан праве, формализация которого была бы сравнима с правом граждан на бесплатную медицинскую помощь. В отличие от права на бесплатную медицинскую помощь Конституция РФ норму о праве на бесплатную лекарственную помощь не содержит. Это право не выводится ни из ст. 41, ни из ст. 39 Конституции РФ. Если бы лекарственное обеспечение рассматривалось как элемент права на бесплатную медицинскую помощь, то согласно ст. 41 все рецепты, выписанные в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, должны быть бесплатными для пациентов. Однако это не так. Бесплатным является лишь лекарственное обеспечение при оказании скорой медицинской помощи, ряда процедур в амбулаторных условиях, а также во время нахождения в стационаре.

Из имеющихся в ст. 2 Закона об основах охраны здоровья определений понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга» со всей очевидностью не следует, что в их состав входит получение лекарственных препаратов. Более того, из имеющихся норм не прослеживается вывод о единстве оснований для оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения. Иными словами, признание бесплатного характера медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения (ст. 41 Конституции РФ) не сопровождается провозглашением бесплатного характера лекарственного обеспечения при получении бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Более того, даже закрепляя подобный бесплатный характер получения лекарственных препаратов, законодатель ограничивает возможность выбора лекарственных препаратов. Так, бесплатными для пациентов согласно ст. 80 Закона об основах охраны здоровья при получении медицинской помощи в первых двух случаях из вышеперечисленных будут лишь препараты, включенные в перечень ЖНВЛП.

Согласно ст. 39 Конституции РФ каждому гарантируется социальное обеспечение в случае болезни. Рассматривать бесплатное лекарственное обеспечение в качестве вида социального обеспечения можно лишь с учетом того, что оно не гарантируется каждому, как это требует ч. 1 ст. 39 Конституции РФ, а закрепляется за отдельными группами граждан. На основе анализа норм законодательного уровня можно сделать вывод, что правом на бесплатное лекарственное обеспечение (с некоторыми вариациями) обладают четыре категории граждан:

1) проявившие особые заслуги перед Родиной и имеющие соответствующие награды;

2) лица, занятые в опасных профессиях;

3) государственные служащие и сотрудники правоохранительных органов;

4) лица, имеющие право на получение социальных услуг в рамках социальной помощи.

К сожалению, мы сегодня имеем комплекс мало связанных одно с другим прав, включающий в себя: 1) право отдельных категорий граждан на бесплатное или частично оплачиваемое получение лекарственных препаратов; 2) общее для всех граждан РФ право на бесплатное получение лекарств при стационарном лечении; 3) право всех граждан на получение лекарств в рамках амбулаторно предоставляемой медицинской помощи полностью на возмездных началах. Лишь в первых двух случаях мы можем говорить о том, что это социальные права, понимая под ними те правовые притязания, объектом которых являются блага, предоставляемые гражданам на полностью безвозмездной основе или на условиях частичной оплаты. Заметим, что данные характеристики социальных прав позволяют получать те или иные блага без уплаты их реальной стоимости, а участие граждан в уплате налогов никак не является прямой оплатой получаемых затем благ и услуг. В социальном государстве вступают в действие механизмы перераспределения, цена товара перестает быть ключевым фактором, главным становится право гражданина получить то или иное благо, а государства – обеспечить это получение.

Если выйти за рамки социальных прав, то право на лекарственную терапию – это правомочие, важнейший элемент права на медицинскую помощь, которое входит в право каждого на здоровье. В зарубежных исследованиях[10] указывается, что право на здоровье имеет корни в экономических, социальных и культурных правах, а среди элементов, его образующих: право на необходимое медицинское обслуживание; доступную, качественную медицинскую помощь; равенство в получении медицинского обслуживания; необходимые условия для защиты и сохранения здоровья (например, чистая вода, обеспеченность жильем, санитария); свобода от серьезной экологической угрозы; профессионализм работников здравоохранения; минимальное достаточное образование; расширенная защита здоровья для уязвимой части общества.