Ушедшая или смягченная физическая боль сигнализирует пациенту, что он здоров и, не успев оторвать голову от мокрой от пота подушки, стащив с себя памперс, выбросив в окно или мусорное ведро насквозь промокшую от мочи простыню, пациент спешит нам сообщить, что он готов к выписке. Бледное лицо, всклокоченные, прилипшие ко лбу волосы, заляпанные пролитой едой штаны, сгорбленное, шатающееся туловище рядом с незаправленной, перевернутой вверх дном постелью, посыпанной крошками хлеба, рассыпанным сахаром, вымазанной калом и кровью, и тихий невнятный голос шепчет о срочной работе, кредите, жене, ребенке, суде и прочих не терпящих отлагательств делах. Попытки возразить, опомниться, предложение взглянуть на себя в зеркало, для начала привести себя в порядок ожидаемого действия не имеют. Пациент готов к выписке, как он считает. Но как считаем мы?

Итак, пациент не жалуется, самочувствие оценивает как великолепное, на дальнейшее лечение не настроен, но мы видим картину, не соответствующую понятию здоровья по многим параметрам. Описанный внешний вид пациента свидетельствует о том, что человек плохо оценивает свое состояние и, самое интересное, он не хочет его оценивать, даже если его об этом попросить. Чтобы удостовериться в ненадлежащем для выписки состоянии пациента и не в последнюю очередь дать ему самому понять, насколько его желание абсурдно, мы задаем простые вопросы о том, верно ли он тестирует реальность. Сначала выясняем степень ориентированности в себе и окружающей действительности. Как правило, пациент в описываемом состоянии плохо ориентирован в текущей дате. Незначительные отклонения в днях не слишком нас озадачивают, но, когда пациент каждый раз называет слишком разные, слишком далекие от реальности даты, мы понимаем, что он нуждается в дальнейшем лечении, хочет он этого или нет. Может показаться, что речь идет о слабоумных больных, которые давно потерялись во времени, а возможно, и в пространстве, а может быть, и в собственной личности. Такие пациенты есть, конечно, но они составляют подавляющее меньшинство, совсем небольшой процент от общего числа наших больных. Чаще всего мы сталкиваемся не с расстройствами памяти и интеллекта, а с расстройством внимания.

Внимание, способность к концентрации – ключевой момент эффективной интеллектуальной деятельности. С возрастом и при отсутствии интеллектуального и творческого труда внимание быстро теряет свою остроту и способность к длительному напряжению. Да что уж говорить о длительности. Известен простой тест: попробуйте удержать внимание на дыхании; для этого сконцентрируйтесь на событиях, происходящих около ваших ноздрей, осознавая движение воздуха во время каждого вдоха и выдоха. Попробуйте сделать это в течение минуты, ни на что не отвлекаясь. Получилось? Обычно через несколько вдохов и выдохов мысль безнадежно покидает обозначенную территорию и уносится далеко в романтические дали.

Наш ум очень подвижен и делает обычно то, что хочет. Пытаться управлять потоком своих мыслей чрезвычайно трудно любому здоровому человеку, но возможно при определенных усилиях. Когда мы мотивированы на выполнение определенной умственной задачи и для этого нам необходимы размышления на конкретную тему, когда мы готовимся к экзаменам, пишем реферат, создаем проект, выучиваем стихотворение, сочиняем мелодию, обдумываем логистику предстоящего путешествия, мы понуждаем себя сосредоточиться. Нормальный повседневный труд любого из нас. Иначе обстоит дело с пациентом. Как показывает опыт, среди наших больных вообще люди, способные к интеллектуальному труду, встречаются еще реже, чем те, кто необратимо потерял разум. То есть при нормально функционирующем интеллекте у зависимых может не оказаться интеллектуальных запросов или они минимальные и сводятся к чтению развлекательной литературы, разгадыванию кроссвордов, игре в настольные игры. Оговорюсь, что речь идет о пациентах государственного наркологического стационара. В частной клинике дело обстоит лучше. Пациенты часто обращаются самостоятельно, они социально стабильны, успешны, способны к эффективному труду и к формулированию стоящих перед ними задач. Несмотря на то что они несчастны, убедить их, что зависимость напрямую связана с их жизненным сценарием быть несчастным, задача не из легких. Вопрос длительности терапии их тоже касается, хотя непосредственные ее задачи разнятся с целями менее интеллектуально сохранных пациентов.

Когда мы оцениваем состояние пациента, не способного ответить правильно на вопрос о текущей дате, конечно, не ограничиваемся одним вопросом: мы разговариваем. Со стороны разговор может казаться совершенно обыденным, никак не отличающимся от обычной беседы двух малознакомых людей. Такого рода беседу трудно ожидать от лечащего врача именно из-за тем, которые задаются. Отличие от обычной болтовни состоит в том, что один собеседник сосредоточен на разговоре и настойчиво любопытен, в то время как другой по не слишком пока понятным причинам в беседе не заинтересован, равнодушен к установлению контакта либо старается перевести разговор в другую плоскость. Очевидно, что пациента волнует нечто другое настолько, что переключить его внимание на задаваемую тему разговора очень сложно.

Когда человек здоров, появление в его поле зрения другого человека, специально пришедшего к нему, мгновенно переключит его внимание с только что волновавших дел и мыслей на неожиданного гостя и собеседника. Вряд ли он сможет его не заметить. Представьте на минуту, что вы все-таки не замечаете обращающегося к вам. Что могла бы означать данная ситуация?

• Вы не слышите и не видите.

• Вы слышите и видите, но не понимаете, что происходит.

• Вы намеренно игнорируете обращающегося к вам человека.

Какова цель намеренного незамечания? Очевидно, вызвать реакцию у пришедшего. Какую? Зная, что вы здоровый человек, а значит, на вас можно обижаться, пришедший, скорее всего, или обеспокоится вашим неожиданным молчанием, или обидится на вашу вопиющую невежливость.

Что же хочет пациент, когда он не считает нужным немного напрячься и ответить правильно на вопросы врача? Почему он этого не делает? Глухоту, слепоту и слабоумие распознать довольно несложно. Когда эти причины исключены, что остается? Почему пациент, считающий себя готовым к выписке, а значит, понимающий как минимум, где и зачем он находится, не отвечает нам правильно на простые вопросы, не готовится к ним заранее до обхода, чтобы убедить нас в своем выздоровлении, ведь подобные вопросы ни для кого из пациентов не секрет, тем более что задавать их мы не ленимся изо дня в день? По раздосадованной реакции пациента на вновь и вновь задаваемый вопрос о текущей дате мы можем судить о том, что он прекрасно помнит, что и вчера, и позавчера, и постоянно он этот вопрос слышал. Что мешает пациенту правильно ответить на вопрос о текущей дате? И что мы можем услышать в ответ, кроме неправильного или правильного ответа?

Неправильный ответ может быть дан в разных вариантах. Я имею в виду те эмоциональные реакции, которые сопровождают ответ. Если речь идет о более или менее здоровой реакции, то она будет примерно та же, что и у здорового человека на приеме у психиатра. Ответ будет дан правильный, но про себя мы подумаем: какие они, психиатры, смешные со своими дурацкими вопросами. У нас есть цель – пройти собеседование успешно; все остальное, включая наше отношение к процедуре обследования, мы оставляем за скобками, чтобы потом, если вспомним в суете дней, посмеяться с друзьями и родными над этими глупыми врачами.