Другое дело пациент. Задумайтесь на мгновение, что скажете вы про текущую дату, если вдруг вас угораздит оказаться в ситуации, где задаются подобные вопросы? Ну, очевидно, вы вспомните сразу три неотъемлемые составляющие пресловутой даты: число, месяц, год. Ведь именно так вы подписываете документы – указывая именно эти три части целого. Пациент может ограничиться первой составляющей. Гордо произнеся число, он недоуменно смотрит на врача, продолжающего чего-то ждать. Мы терпеливо напоминаем пациенту, что необходимо назвать еще и месяц, а потом и год. Иногда нам приходится это делать не один раз во время одного разговора. Пациент застывает в раздумьях. В раздумьях ли? Непонятно. Но ответа мы можем не дождаться. Зато, выждав паузу, он с полным пониманием происходящего интересуется: «Когда домой?», «А нельзя ли курить побольше?». «Когда выучишь дату», – мотивируем мы его, но результата приходится ждать не день и не два.

Очевидно, что реакция пациента на задаваемый вопрос не вписывается в рамки здоровой.

Бывает более понятная и отчасти юмористическая ситуация, когда пациент раздражается, возмущается, уличает врача в унижающем к нему отношении, чему свидетельством являются подобные вопросы, делающие из него, пациента, дурака. Правильного ответа мы не дожидаемся и на этот раз, но реакция пациента живая и непосредственная, эмоции подвижные и с хорошей амплитудой, что нас уже радует возможностью построения хоть какого-то диалога.

Итак, две различные реакции при незнании правильного ответа. Реакция равнодушия и реакция возмущения.

В том и другом случае пациент не может дать правильный ответ на вопрос о сегодняшней дате из-за фатального дефицита внимания, его хрупкой и эфемерной плоти, что не позволяет сосредоточиться на реальности текущего момента. Что мешает пациенту сосредоточиться на том, что происходит непосредственно вокруг него? Какие другие факторы, помимо внешних объективных, притягивают внимание больного настолько, что он не способен произвести самое простое инстинктивное когнитивное усилие по оценке текущей ситуации? Ответ напрашивается сам собой. Очевидно, что у пациента есть несравнимо более сильные переживания, у него в наличии другая, намного более сильная внутренняя субъективная реальность, отбирающая все имеющееся внимание и способность им управлять. Возможно, это вас удивит, но именно тяга к наркотикам, патологическое влечение, как это звучит на медицинском языке, приковывает внимание пациента целиком и полностью. Не просто влечение, а патологическое, что говорит о его нездоровой направленности, во-первых, и невероятной, непреодолимой волевыми усилиями мощи, во-вторых. Сила влечения такова, что пациент не способен управлять своими когнитивными процессами, несмотря на формальную их сохранность. Он не способен переключить свое внимание и сделать его целенаправленным, даже обладая знанием, что это позволит ему приблизиться к цели. Пациент не способен произвести хоть какой-то анализ текущей ситуации хотя бы для того, чтобы избежать продления лечения. На пике тяги пациент теряет способность хитрить и приспосабливаться, он перестает быть гибким и адаптивным.

Он не может изобразить из себя здорового, для того чтобы продолжать делать то, что ему жизненно необходимо, он не может не выглядеть зависимым. Он сдается своей тяге и как будто говорит нам: «Берите меня с поличным, иначе я пропал». Так в фильмах мы встречаем сцены, когда хулиган, чтобы избежать столкновения с разъяренными собратьями, бежит к полицейским, как к единственному спасению, он специально провоцирует на задержание, затевая драку со стражем порядка или еще что-то в таком духе, так как отсидеться в камере намного безопаснее, чем попасться в руки погоне. В нашем случае в роли полицейских оказываемся мы, медицинские работники, и все те, кто пытается помочь, в роли камеры – палата, а роль толпы, готовой уничтожить зависимого, исполняет его зависимость, то есть тяга к наркотикам.

Далее идут совершеннейшие гипотезы, навеянные некоторой противоречивостью в поведении определенной категории пациентов. Возникает сомнение: так ли уж хочет выписаться пациент? И что могут означать странности в его поведении и демонстрируемом умственном бессилии, если не до конца осознаваемое им желание продолжать лечение? Эту гипотезу мы постепенно исследуем вместе с вами.

Гипотеза родилась не из абстрактных умствований. Когда пациент действительно хочет выписаться, он доносит до нас свое желание очень убедительно, так, что нам не хочется с ним спорить и убеждать его в обратном. Мы расстаемся с таким пациентом без сомнений и сожалений. Но в большинстве случаев пациент демонстрирует крайнюю противоречивость своих побуждений, и тогда мы берем на себя ответственность и тащим больного на буксире своего энтузиазма, как бегемота из болота, в надежде, что, вытащив голову, пациент обретет способность далее продолжать движение в нужном направлении более или менее самостоятельно.

Противоречивость – одна из характерных черт поведения зависимых. Амбивалентность, направленность одновременно и с равной силой в две противоположные стороны, сбивает с толку не только медработников и родственников пациента, но и самого пациента. Мытарства из одной крайности в другую, сдобренные крайней степенью выраженности эмоциями, как правило со знаком минус, выглядят шокирующе. Родственники не могут понять, почему еще вчера он, наш завтрашний пациент, умолял отвезти его в больницу, а назавтра устраивает небывалой силы скандал, не желая более лечиться.

Все, что происходит странного и непонятного с точки зрения вашей логики с пациентом, продиктовано влечением к психоактивным веществам, к которым относится и алкоголь. Неудержимое желание употребить наркотик разрушает вмиг хрупкую на данном этапе решимость избавиться от зависимости и любую логику здравомыслия. Но это не может означать сознательно и обдуманно принятое решение более не лечиться. Что еще может так быстро и так на 180 градусов изменить зревшую не один день решимость обратиться за медицинской помощью, как не всепоглощающая тяга к наркотикам, импульсивное и компульсивное желание их употребления? Надо отдать должное алкоголикам: они все-таки не так тотально беспомощны и безоружны перед лицом этой самой тяги.

Пациент, раздираемый двумя противоречивыми желаниями, не знает, что предпочесть, ибо любой выбор наказуем. Продолжая сравнение с героями криминального жанра, вспоминаю сцены, когда наш хулиган решается сдаться полиции, ибо понимает, что скоро его прикончат, и затевает спасительную игру. Он все еще с прежними дружками, но в последний момент готов улизнуть и для этого сотрудничает с полицией. Дружки о чем-то догадываются, но не уверены и начинают его испытывать. Чтобы доказать им свою лояльность, он демонстрирует необходимую жестокость и все прочее, что может быть убедительным для бандитов, но делает он это уже из страха, а не забавы и наживы ради. Так и наш наркоман беснуется, чтобы показать нам, каково ему, как его мучает его зависимость, как плохо ему, как он страдает в ее тенетах, и одновременно он умасливает свою зависимость, главаря мафии, чтобы вернуться в ее лоно в случае чего. Главарь должен поверить, что не по доброй воле он с ним расстается: он схвачен, его пытают, он не сдается. Тем самым пациент обнаруживает свои метания между двумя лагерями, а это означает, что он не берет на себя ответственность, не принял однозначного решения, не хочет выглядеть добровольным предателем собственной тяги к наркотикам. После определенной борьбы пациент вынужден нам сдаться и показать тяге свою спину. Сделав ей последний реверанс в виде неудачной попытки бегства или парочки отборных ругательств и особенно страшных проклятий в наш адрес, пациент облегченно вздыхает и мило улыбается нам, недавним врагам.

напоминает и главаря банды, и главного головореза одновременно. Ему не нужны поводыри, чтобы прийти на лечение. Он делает все самостоятельно. То сокрушенно опустив голову, захватив в отчаянном жесте двумя руками, то гордо вскидывая ее, сидит Ренат на приеме у нарколога с заявкой на капельницу. Раскачиваясь на стуле, с сардонической улыбкой буравя глазами врача, громко и уверенно повторяет фразу о том, что он конченный наркоман. У Рената за спиной реабилитация, 7 лет чистоты, как принято говорить в реабилитационных центрах в противовес терминологии официальной медицины, подразумевая трезвый образ жизни. Он рассказывает о срывах, о новых попытках лечения и реабилитации; и вот он здесь, напившийся и накокаиненный. Я в первый раз вижу Рената, и мне хочется сказать ему что-то утешительное и нащупать тему, за которую можно ухватиться, чтобы понять, что с ним делать дальше. Перед срывом, приведшим его на прием, он держался около года. У него ребенок 9 месяцев. На новогодние праздники его молодая жена и мать его грудного ребенка предложила ему кокаин. Ренат не смог отказаться. Прошло 10 дней употребления, и он чувствует себя паршиво морально и физически. Рассказывает о миллионных долгах и кредитах, о растратах, которые произошли благодаря последнему срыву. Он ненавидит свою жену. Что характерно, познакомился он с ней на вечеринке во время употребления кокаина. Его одолевают мысли о самоубийстве с помощью кокаина. Но пока не получилось. Говорю ему, что на меня он не производит впечатления конченного наркомана. Удивленно вскидывая голову, требует пояснений. С максимально возможным сочувствием говорю о том, что вижу борца, который не сдается. Начинаем спорить. Кажется, ему нравятся мои переубеждения. Но вот дело доходит до моих рекомендаций. Советую уехать немедленно на реабилитацию, привожу в пример ряд фильмов, которые стоит посмотреть. Моя короткая речь заставляет замолчать Рената, и после непродолжительной паузы с победоносной улыбкой он заявляет, что ничего делать не будет, так как и сам все знает. Вот теперь я действительно вижу, что Ренат до мозга костей наркоман, о чем незамедлительно ему сообщаю. Он вновь заинтересован и ждет продолжения речи. Услышав объяснения, неожиданно и твердо прерывает беседу, спрашивая, куда проходить на капельницу.