Диагностическими для СНАДГ служат следующие ниже критерии (при отсутствии нарушения функции почек).

• Снижена эффективная осмолярность (ЭО), которую рассчитывают по формуле:

ЭО = 2 (Na+ + K+) + гликемия,

(размерности концентрации натрия и калия – в мЭкв/л, а глюкозы в крови – в ммоль/л).

• Неадекватно повышена осмолярность (концентрация) мочи на фоне гипоосмолярности в сыворотке крови.

• Клинические признаки эуволемии, несмотря на гипоосмолярность сыворотки крови, т. е. отсутствуют симптомы гиповолемии (тахикардия, ортостатическая артериальная гипотензия) или гиперволемии (периферические отёки, асцит).

• Повышена экскреция натрия с мочой (<20 ммоль/л), несмотря на нормальное потребление натрия и воды.

• Отсутствуют другие причины эуволемической гипоосмолярности сыворотки крови (гипокортицизм или гипотиреоз).

Для окончательного установления диагноза СНАДГ достаточно выявления указанных выше признаков. Однако иногда для верификации диагноза проводят тест с водной нагрузкой.

Проба с водной нагрузкой

Противопоказания. Этот тест не назначают больным с уровнем Na <125 ммоль/л или осмолярностью плазмы <275 мОсм/кг из-за риска резкого ухудшения гипонатриемии/гипоосмолярности.

Подготовка

• Пробу проводят натощак.

• В ночное время накануне ограничений в приёме жидкости нет.

• Следует избегать приёма кофеина и курения.

• Перед началом пробы больного взвешивают, затем ставятся внутривенный катетер (допустим, в 08:30).

• Перед пробой больной находится в спокойном состоянии 30 мин.

Водная нагрузка

• До приёма жидкости в тесте исследуют осмолярность мочи и крови, а также уровень АДГ (необязательно).

• Больной выпивает в течение 15 мин воду в объёме 20 мл на 1 кг массы тела.

• Измеряют диурез каждый час в течение 4 ч.

• Определяют осмолярность плазмы и мочи, а также содержание АДГ каждый час в течение 4 ч.

Фаза восстановления

• Исследование натрия сыворотки крови через 2 ч после завершения теста.

• Исследование натрия и осмолярности натощак на следующий день.

Интерпретация

У здорового человека за 4 ч выводится 78–82 % принятой жидкости. В случае СНАДГ может выводиться 30–40 %. Тест редко применяют для диагностики СНАДГ, но он может быть полезным при непостоянном и рецидивирующем течении болезни.

Составляет некоторую проблему дифференцирование эуволемического состояния от гиповолемического с сопутствующей потерей натрия с мочой (почечный солевой диабет), так как концентрация натрия в моче и фракционная экскреция натрия идентичны в обоих случаях (табл. 7.18). Один из способов дифференцировать эти состояния – вводить 2 сут (48 ч) 0,9 % раствор натрия хлорида со скоростью 1 л/24 ч. Это улучшает показатели гипонатриемии >5 мЭкв/л преимущественно при гиповолемии. У больных с СНАДГ не наблюдают изменения концентрации натрия или, по крайней мере, его содержания <5 мЭкв/л. С другой стороны, ограничение жидкости до 600–800 мл/сут в течение 2–3 дней улучшает содержание натрия в крови (компенсирует гипонатриемию) при СНАДГ, но не при почечном солевом диабете.

Таблица 7.18.

Сравнение различных гипонатриемических состояний

При НАДГ возможны такие сопутствующие состояния/заболевания и осложнения.

• Идиопатический СНАДГ.

• Задержка воды.

• Гипонатриемия.

• Гипокалиемия.

• Гипомагниемия.

• Гипокальциемия.

• Гипоальбуминемия/гипопротеинемия.

• Гипоосмолярное состояние.

• Галлюцинации.

• Судороги/малые эпилептические припадки.

• Кома/нарушение сознания.

Лечение заключается в устранении первопричины. Также проводят следующие мероприятия.

• Ограничение жидкости до 500–750 мл/сут.

• Если синдром не является быстро проходящим эпизодом, а состояние хроническое и больной не может резко ограничивать потребление жидкости, может быть назначена лекарственная терапия. Может оказаться эффективным демеклоциклин✗, вызывающий неполный НД. В настоящее время проходят клинические испытания антагониста вазопрессина толваптан✗.

• В случае острого состояния может потребоваться введение изотонического раствора натрия хлорида. Однако при этом нужно проявлять особую осторожность, так как быстрая гиперкоррекция гипонатриемии может вызвать демиелинизацию варолиевого моста мозга. Для предотвращения этого осложнения скорость коррекции не должна превышать 0,5 ммоль/л в час.

Сывороточный Т₄ [среднее референсное значение 65–155 нмоль/л (5–12 мкг%)]. Общий уровень сывороточного Т₄ определяют иммунохемилюминесцентным методом или радиоиммунологически, и на него влияют два основных фактора – интенсивность секреции Т₄ щитовидной железой и связывающая способность сыворотки для Т₄ (до 99,9 % циркулирующего Т₄ связано с белками сыворотки крови). Нарушение связывания Т₄ с белками не влияет на биологическое действие гормона, поэтому ни гипотиреоз, ни гипертиреоз при этом не возникают. Нетиреоидные тяжёлые системные болезни сопровождаются изменением уровня Т₄ (в ~25 % случаев умеренно снижается и в ~2 % умеренно повышается) без признаков нарушения тиреоидного статуса. В связи с этим для уточнения диагноза в таких ситуациях необходимо исследование концентрации СТ₄.

Свободный Т₄ [СТ₄, среднее референсное значение 10,325,8 пмоль/л (0,8–2,0 нг%)]. СТ₄ наиболее точно отражает тиреоидный обмен, и на его показатели не влияют белки крови или нетиреоидные заболевания. Существуют различные методы определения содержания СТ₄, как прямые, так и косвенные.

Сывороточный Т₃ [среднее референсное значение 1,22,8 нмоль/л (80–180 нг%)]. На его уровень влияет как функция щитовидной железы, так и связывающая способность белков для Т₃ сыворотки. Так как источником Т₃ в организме служит Т₄, то все состояния, которые влияют на уровень Т₄, отражаются и на уровне Т₃. При нетиреоидных болезнях его содержание если и меняется, то обычно в сторону понижения и без нарушения тиреоидного статуса (эутиреоз). Для уточнения диагноза в таких случаях точно так же, как и при исследовании Т₄, необходимо определение свободного Т₃, для чего существуют различные методы.

Сывороточный ТТГ (среднее референсное значение 0,3–4,0 мЕД/л) определяют иммунохемилюминесцентным методом, причём измерение уровня ТТГ служит одним из наиболее надёжных методов скринингового амбулаторного исследования функции щитовидной железы: повышенный его уровень свидетельствует о сниженной функции щитовидной железы. Современные методы определения ТТГ очень чувствительны – нижняя граница составляет 0,01 мЕД/л.

Вместе с тем исследование содержания ТТГ очень надёжно только у пациентов, которые, кроме заболеваний щитовидной железы, более ничем не страдают. При ряде нетиреоидных патологических состояний уровень ТТГ отличается от нормального.