В начале 1990-х годов исследователи объявили мораторий на ксенотрансплантацию, который должен был продлиться до выявления четких рисков передачи инфекций, улаживания трудностей с информированным согласием (что звучит странно, поскольку сложно представить примата или свинью, дающих согласие) и решения проблемы жестокого обращения с животными. Хотя Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов не объявляло официального моратория, стало ясно, что любые попытки ксенотрансплантации на людях должны сначала получить его одобрение.
Сегодня никто из исследователей не думает о приматах как об источнике органов для пересадки. На это есть множество причин. Например, шимпанзе – редкие животные, которые находятся под защитой. Приматов нельзя воспринимать как доноров. Во-первых, многие их органы слишком малы (именно поэтому реципиенту требовались сразу две почки), а во-вторых, их сложно разводить, потому что самки рожают только по одному детенышу. Уход за этими животными и извлечение их органов обошлись бы слишком дорого. И еще они слишком похожи на людей, чтобы мы могли активно разводить их в качестве источников органов. Еще одна проблема, получившая широкую огласку в прессе (хотя, может быть, слухи преувеличены), заключается в том, что получение органов от столь генетически близких животных может привести к возникновению ксеновирусов и других инфекций, которые могут стать угрозой общественному здоровью. Возможно, наша иммунная система не готова к борьбе с эндогенными вирусами и другими инфекциями, которые встречаются у приматов.
Сегодня никто из исследователей не думает о приматах как об источнике органов для пересадки.
Буквально все в сфере трансплантологии сегодня считают, что свиньи (особенно мини-пиги) будут служить донорами органов, если ксенотрансплантация станет реальностью. Их легко разводить (в одном помете может быть от 4 до 8 поросят), их размер позволяет им стать донорами (они весят от 20 до 70 килограммов), они генетически схожи с людьми (хоть и меньше, чем приматы), они недорогие, и, что самое важное, общество принимает тот факт, что их разводят для потребления.
Возможно, главной преградой к их использованию в качестве доноров стало бы наличие у свиней α-Gal-эпитопа – белка, присутствующего в клетках неприматов. Этот белок отсутствует у людей, приматов и мартышкообразных (из-за эволюции). У нас в организме есть антитела, которые приводят к быстрому отторжению трансплантатов, полученных от этих животных. В 2002 году исследователи клонировали первого мини-пига без α-Gal-эпитопа, что стало большим шагом к тому, чтобы ксенотрансплантация стала клинической реальностью. Тем не менее чудес не бывает. Органы этих свиней, пересаженные приматам, продержались дольше обычного, но время их функционирования все равно измерялось днями и месяцами, а не годами. Кроме того, требовались очень жесткие иммуносупрессивные меры.
Буквально все в сфере трансплантологии сегодня считают, что свиньи (особенно мини-пиги) будут служить донорами органов для человека.
α-Gal-эпитоп был не единственным барьером к успеху. Похоже, что иммунная реакция даже на органы свиньи без этого белка была гораздо сильнее, чем в случае с аллотрансплантатами[128]. Из-за этой преграды, а также из-за открытия ретровируса, присутствующего у свиней (свиного эндогенного ретровируса), радость от предвкушения светлого будущего ксенотрансплантации, а также финансирование этой области стали уменьшаться.
Все изменилось после открытия CRISPR/Cas9, системы, способной удалять гены из эмбриона животного (и даже вводить новые гены), благодаря которой можно всего за несколько месяцев получить новое поколение животных для экспериментов. С момента этого открытия было сделано множество важных шагов вперед. Группа Джорджа Черча из Гарварда получила свиней с неактивными копиями свиного эндогенного ретровируса, что стало огромным достижением. Теперь не нужно бояться, что человечество вымрет из-за ксеновирусов. Барьер, мешавший Управлению по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрить исследования в области ксенотрансплантации, был устранен. Сегодня многочисленные компании быстро меняют гены свиней, делая их органы более похожими на человеческие, чтобы свести к минимуму риск отторжения после трансплантации. Одна фармацевтическая компания, United Therapeutics, вложила более ста миллионов долларов в подобные программы, объединившись с такими академическими лидерами, как Алабамский и Мэрилендский университеты. Позднее компания планирует создать огромную ферму, которая сможет поставлять тысячу свиных органов в год. Ферма будет оборудована вертолетными площадками, чтобы сразу отправлять органы в места назначения.
Почки, пересаженные от свиней приматам, «живут» год и более, но без жесткой иммуносупрессивной терапии не обойтись.
Действительно ли все это претворится в жизнь? Возможно. В нескольких центрах объединили свои усилия исследователи-суперзвезды и клинические лидеры в области трансплантологии/ксенотрансплантологии, которым оказывается поддержка и со стороны промышленности. Хотя такие органы, как почки, пересаженные от свиней приматам, «живут» год и более, без жесткой иммуносупрессивной терапии не обойтись. Несмотря на все преграды, мы прошли долгий путь.
Когда я смотрю на исследователей, вовлеченных в эту оживленную работу, я не могу не вспоминать пионеров, сделавших пересадку органов реальностью, несмотря на оказанное им сопротивление: Старзла, Мюррея, Шумвея, Барнарда, Юма, Мура и других. Я вижу те же качества: упорство, сосредоточенность, уверенность в успехе и смелость. Думаю, клинические испытания начнут проводиться уже через 5–10 лет. Могу предположить, что их результаты будут удовлетворительными, но не прекрасными. С введением каждой новой процедуры, лекарства или технологии всегда наступают темные времена, когда ученые проходят путь от периодических успехов к реалистичному методу лечения пациентов. Смогут ли новые пионеры продолжать работать, оставаться позитивными и не утратить своей смелости? Посмотрим.
18
Итак, вы хотите стать трансплантологом?
Одеваясь, я снова задумался об операции. Стоило ли закрепить сигмовидную ободочную кишку на брюшной стенке, чтобы предотвратить ее повторное перекручивание? Разве Стоун так не делал? Кажется, он называл это колопексией. Стоун предупреждал меня об опасности колопексии или, наоборот, рекомендовал ее? Надеюсь, мы убрали все губки. Нужно было пересчитать их еще раз и еще раз все осмотреть. Проверить, нет ли кровотечений. Я вспомнил высказывание Стоуна: «Пока брюшная полость открыта, ты ее контролируешь, но, стоит ее зашить, она начинает контролировать тебя». – «Я понимаю, что ты имеешь в виду, Томас», – сказал Гош, выходя из операционной.
Абрахам Вергезе. «Рассечение Стоуна»
Наконец, в хирургии есть то, что значит для меня гораздо больше интеллектуального вызова в виде решения задач, больше вознаграждения за попытки помогать людям и больше благодарности от тех, кому я помог. В наших пациентах мы видим сырую человеческую природу: страх, отчаяние, смелость, понимание, надежду, смирение и героизм. Пациенты учат нас жить и, что самое важное, справляться с неудачами.
Джо Мюррей. «Хирургия души»
На третьем курсе медицинской школы я начал задумываться о карьере хирурга. Не могу сказать, что, когда я выбирал будущую специализацию, меня осенило. Я просто наслаждался временем, проведенным на практике в разных отделениях. Мне казалась привлекательной идея, что после усердной учебы я овладею удивительным умением вскрывать людей и устранять неполадки внутри их. Мне нравилось, что хирургия имеет дело с решаемыми проблемами, в отличие от терапии, где приходится работать с хроническими заболеваниями, от которых невозможно излечиться. Я считал, что в хирургии надо иметь «стальные яйца»: я всегда становился очень тихим под давлением, и мне было интересно, смогу ли я стать хирургом, несмотря на это. А еще мне всегда нравился Бенджамин Пирс.
