Из-за нестабильного состояния Кайли команду за ее органами направили еще до того, как были готовы анализы крови. В подобных случаях мы обычно берем только почки (их можно положить в холодильник со льдом или подключить к насосу, который будет омывать их раствором) и ждем результаты анализов. Затем мы привозим реципиентов в больницу и делаем трансплантации спустя 12–24 часа.
Когда прибыла наша команда, Ширли и Брюс зашли попрощаться с Кайли. Ее мозг уже умер, но это был их последний шанс увидеть свою любимую красивую дочь, пока ее сердце еще билось. Все происходило в спешке, но Ширли ярко помнит момент, когда она, одетая в медицинский халат, стояла рядом с мужем и в последний раз смотрела на свою дочь. Затем они дождались момента, когда Кайли уже без почек (извлеченных нашей командой) и глаз (необходимых для пересадки роговицы) привезли обратно в палату перед отправкой в морг.
«Я догадывалась, что ее сердце уже не смогут пересадить, потому что оно много раз останавливалось, – сказала Ширли. – Я предполагала, что оно будет слишком повреждено. Так и оказалось. Я бы хотела, чтобы кому-то досталось сердце Кайли».
Ширли и ее семья до сих пор каждый день думают о Кайли. Им было очень тяжело, и они только сейчас начинают жить так, как этого желала бы для них дочь. Я спросил Ширли, помогло ли донорство органов оправиться быстрее.
Работа с донором, у которого констатирована смерть мозга, может занять от 24 до 36 часов, прежде чем придет время извлечь органы.
Она ответила, что да. «Благодяря донорству Кайли продолжает жить, и ее помнят многие люди, – ответила она. – Знаете, это был положительный опыт, и он мне очень помог. Мне становится легче, оттого что она сама хотела стать донором. Она сделала кому-то фантастический подарок и кардинально изменила его жизнь в лучшую сторону. Я поддерживаю связь с этим человеком, которая помогает мне чувствовать, что моя дочь все еще рядом».
Чтобы трансплантология шла вперед, необходимо постоянно пересматривать технику имплантации и стратегии иммуносупрессии. Однако все эти усилия были бы тщетными без лучшего понимания смерти и умирания. Трансплантология выступает катализатором процесса определения чувств общества по отношению к жизни и смерти, а также тонкой грани между ними.
Лёвен, Бельгия, 3 июня 1963 год
Дж. П. Александр только вернулся в Бельгию после того, как провел третий год резидентуры с Джо Мюрреем в Бостоне. Прийдя в лабораторию Мюррея сразу после Кална, именно он приготовил азатиоприновый раствор для успешных трансплантаций, проведенных Мюрреем на людях в 1962 году. Александр летел в Бельгию заканчивать обучение, у него был чемодан, полный пузырьков азатиоприна и других многообещающих иммуносупрессивных агентов (да, те времена были более простыми).
В следующем году Александр завершил обучение хирургии и убедил свою команду двигаться вперед в области клинической пересадки почек. «Нам оставалось лишь найти подходящего пациента и поддерживать его в стабильном состоянии до тех пор, пока мы не нашли бы почку и не пересадили ее». Александр вспоминал:
«3 июня 1963 года к нам поступил пациент в глубокой коме с тяжелой травмой головы. Он не реагировал на раздражители, и его кровяное давление падало, несмотря на вазопрессивные аппараты. У него были все признаки того, что Молларет в 1959 году назвал «coma dépassé»[119]… Профессор Морель [заведующий хирургическим отделением], имеющий большой опыт в нейрохирургии, оценил неврологические симптомы пациента и принял самое важное решение в своей карьере: удалить почку пациента, пока его сердце еще билось. Та процедура, возможно, стала первым случаем получения трансплантата у донора с бьющимся сердцем. К счастью, это произошло задолго до создания комитетов по этике».
Александр, работавший в соседней операционной, пересадил почку реципиенту. Почка начала производить мочу уже на операционном столе, а уровень креатинина в крови пациента нормализовался в течение нескольких дней.
Это был поворотный момент в истории трансплантологии.
Лондон, 9 марта 1966 года
Один из пионеров трансплантологии Майкл Вудраф, заведующий кафедрой хирургии в Эдинбургском университете, организовал конференцию по этическим и легальным аспектам пересадки органов. Ее участниками были Джо Мюррей, Том Старзл и Рой Калн, а также менее известные трансплантологи. Среди многих тем, которые Вудраф хотел обсудить на конференции, была проблема получения доноров. На заре трансплантологии, то есть в 1950-х и начале 1960-х годов, проводилось так мало пересадок, что можно было получить достаточное количество органов от живых доноров, пациентов, чьи почки удаляли по другим причинам, и только что умерших людей (включая заключенных). Разумеется, получение органов этих доноров оставалось непростой задачей. Хирургам приходилось ждать, когда сердце донора остановится и будет констатирована смерть (для этого должны были отсутствовать сердцебиение, кровяное давление и дыхание). В тот момент требовалось получить согласие семьи. После этого пациента везли в операционную, чтобы извлечь почки. До момента удаления почек проходило немало времени, в течение которого они были лишены притока крови и поступления кислорода. Все понимали, что это губительно для органа.
В Англии Калну часто запрещали извлекать органы у таких доноров:
«Нам было известно, что почки умершего донора необходимо удалить как можно скорее после остановки сердцебиения, ведь в противном случае они оказались бы бесполезны. Но здесь мы столкнулись с серьезной проблемой: медсестры, ответственные за порядок в операционной, не разрешали привозить туда трупы. По этой причине нам приходилось извлекать почки в общих палатах. Сейчас я понимаю, что эта процедура напоминала сцену из фильма ужасов. Другие пациенты, лежавшие в палатах, наблюдали, как команда хирургов бежит за занавеску к мертвецу и оперирует труп на обычной больничной койке. Это было очень сложно, и кровь часто текла на пол, что пугало и расстраивало пациентов».
Лекция Джо Мюррея «Трансплантация органов: практические возможности», прочитанная на симпозиуме, породила бурные обсуждения. В какой-то момент Александр поднялся и заявил: «Чтобы подлить масла в огонь, хочу заявить, что мы считаем мертвыми потенциальных доноров с тяжелыми черепно-мозговыми травмами. В девяти случаях при пересадке почек мы использовали в качестве доноров пациентов с травмами головы, чье сердце еще билось». Далее он рассказал об особых критериях, которым должны отвечать такие доноры: отсутствие рефлексов, отсутствие реакции на боль, плоская линия ЭЭГ, отсутствие самостоятельного дыхания в течение пяти минут после отключения аппарата искусственной вентиляции легких. Иными словами, он дал определение смерти мозга, не называя сам термин. Его команда называла такое состояние просто смертью.
Слова Александра произвели эффект разорвавшейся бомбы. Старзл сказал: «Я сомневаюсь, что кто-то из нашей команды трансплантологов сможет назвать человека мертвым, пока у него бьется сердце. Мы обсуждали такую практику в отношении почечных гомотрансплантатов. Здесь ошибка в оценке «живого трупа» не обязательно приведет к смерти, поскольку одна почка останется. Но что же делать с удалением печени или сердца? Захочет ли какой-нибудь врач удалять непарный жизненно важный орган до наступления циркуляторной смерти?»
Калн продолжал: «Хотя критерии доктора Александра убедительны с медицинской точки зрения и совпадают с традиционным определением смерти, он все равно удаляет почки у живых доноров. Я считаю, что если у пациента есть сердцебиение, то его нельзя считать мертвым».
Много лет спустя Александр вспоминал: «В конце симпозиума… президент попросил поднять руки тех, кто готов поступать так же, как мы, и принять наши критерии смерти мозга. Я был единственным, кто поднял руку». Несмотря на то что ему не удалось убедить присутствующих в своей правоте, Александр все же оказал особое влияние на Джо Мюррея, возможно, наиболее выдающегося хирурга в мире, который работал в передовом институте трансплантологии того времени.
