На этот раз большинство студентов подняли руки, и на их лицах появилось уверенное выражение. Очевидно, что пациенты должны вести трезвую жизнь, если хотят получить потрясающий дар в виде трансплантата печени, который спасет их.
Кто из вас считает, что хирурги должны пересаживать печень алкоголикам?
«Но что, если они не проживут шесть месяцев? Что, если они рискуют умереть в течение двух недель? Что, если пациент – это 37-летняя мать троих детей или 26-летний выпускник университета, которые просто не осознавали, какой урон наносят своей печени? Сможете ли вы игнорировать существование маленьких детей и позволить их матери умереть? Сможете ли вы сказать молодому человеку в присутствии его родителей, что его можно спасти, но вы решили этого не делать, потому что он не заслуживает?»
Я продолжал: «Кто из вас считает алкоголизм заболеванием?»
Почти все подняли руки.
«Какой процент людей снова начинает пить после пересадки печени?»
Несколько людей дали ответ – 20 %, что близко к правде.
«Кто из вас думает, что гепатит С – это заболевание?»
Все.
«Как часто гепатит С возникает повторно после пересадки печени?»
В ста процентах случаев.
«Так стоит ли делать пересадку в случае гепатита С? Нельзя ли сказать то же самое о пациентах с неалкогольным стеатогепатитом[110]?» Я спросил их о жировой болезни печени, которую вызывает не алкоголь, а ожирение, диабет и высокий холестерин. «Выходит, нам не следует пересаживать печень людям, страдающим ожирением? А как насчет пациентов с почечной недостаточностью, возникшей в результате диабета или гипертонии?»
На заре трансплантологии пересадка печени пациентам с неалкогольными заболеваниями печени считалась пустой тратой ограниченных ресурсов. Сегодня все изменилось, поскольку результаты таких трансплантаций порой даже лучше, чем в случае с другими заболеваниями. Многие программы рассматривают лишь кандидатов, которые воздерживались от алкоголя в течение полугода. Почему? Неужели пациент, соответствующий этому требованию, гарантированно не начнет пить после пересадки? Что, если конкретный пациент настолько плохо себя чувствует из-за заболевания печени, что просто не может пить? Приносит ли кому-то пользу это шестимесячное ожидание?
Многие программы по пересадке печени рассматривают кандидатов, которые не пили алкоголь полгода.
Правило шести месяцев, которому следуют во многих трансплантационных центрах по всей стране, основано на исследовании, в котором приняли участие 43 пациента, перенесшие трансплантацию в качестве метода лечения алкогольных заболеваний печени. Согласно результатам такого исследования, воздержание от алкоголя продолжительностью менее шести месяцев считалось фактором риска возобновления заболевания. В ходе других многочисленных исследований назывались разные сроки воздержания, необходимые для снижения вероятности рецидива, то есть возвращения к алкоголю после трансплантации. Недавнее французское исследование (во Франции потребление вина – традиция) показало, что пациенты с диагнозом «острый алкогольный гепатит» переносили пересадку не хуже, чем люди, отказавшиеся от выпивки на шесть месяцев, и возвращались к алкоголю не чаще.
Я добивался невероятных успехов с пациентами, которые поступали в больницу с острой почечной недостаточностью всего через несколько дней после последней рюмки, и терпел сокрушительные поражения с пациентами, не употреблявшими алкоголь годами. Я помню 27-летнего пациента с тяжелым тревожным расстройством и острым алкогольным гепатитом, которого от смерти отделяло лишь несколько дней или даже часов. После трансплантации и тяжелейшего восстановительного периода он полностью изменил свою жизнь и вернулся к учебе. Я помню молодую мать, тайно употреблявшую алкоголь, которая после пересадки печени посвятила себя семье и карьере. Я также помню выражение стыда и сожаления на лице умного, успешного и заботливого отца троих детей, поступившего в больницу с разрушенным трансплантатом печени. Он просто не смог вырваться из хватки этого смертельно опасного заболевания.
Я до сих пор не могу однозначно ответить на вопрос о том, стоит ли делать пересадку печени алкоголикам. Кто является наиболее подходящим получателем этого дара жизни? У меня нет ответа. Но, возможно, мои пациенты являются ими.
История Лизы
Я до сих пор помню первую встречу с Лизой. Я закончил с обходом и решил ненадолго заглянуть к ней, чтобы поговорить о пересадке печени. Она была молода (41 год) и очень больна. Ее показатель MELD равнялся 32, и она была больна алкоголизмом.
Когда я вошел в палату, вид Лизы поразил меня. Ее лицо с красивой улыбкой оставалось молодым и свежим, хоть и выглядело немного желтоватым и отекшим, в ней чувствовалась радость. За страхом и тревожностью, сопровождающими любое тяжелое заболевание, скрывалась игривость. В ее глазах просматривалась печаль, ведь она понимала, что ее к нам привело. Когда я услышал об этой женщине с алкогольным циррозом, которая воздерживалась от алкоголя более года, я представлял себе совсем иную картину.
Я вернулся в свой кабинет и, прежде чем делать записи, просмотрел ее таблицу с жизненными показателями. Я сфокусировался в основном на оценке AODA («злоупотребление алкоголем и другими наркотическими веществами»), которая является частью протокола. Оценка основывалась на нашей непродолжительной встрече. Лиза пила вино, обычно не более двух бокалов в день. В молодости она пила больше. Она думала, что алкоголь помогает ей справиться с тревожностью, которая появилась у нее после моральной травмы, полученной в юности. Однако она не употребляла спиртное с того момента, как узнала о своей болезни.
Я до сих пор не могу однозначно ответить на вопрос о том, стоит ли делать пересадку печени алкоголикам. Кто является наиболее подходящим получателем этого дара жизни? У меня нет ответа.
Прочитав информацию о ней, я сначала решил, что алкоголь играл роль в развитии ее заболевания, но не являлся главной причиной. Никогда нельзя точно сказать, какое количество спиртного приводит к развитию цирроза. Обычно считается, что мужчины, употребляющие более двух «дринков»[111] в день, а женщины – более одного, злоупотребляют алкоголем, но большинство людей, пьющих в таком количестве, не сталкивается с заболеваниями печени. Многие другие факторы могут повлиять на развитие цирроза: генетическая предрасположенность, лишний вес (который ведет к ожирению печени) и просто невезение.
Нам также известно, что в разговоре с врачом люди часто недоговаривают, сколько пьют на самом деле. Обычно мы удваиваем заявленное количество, особенно если пациент является кандидатом на пересадку печени. Тем не менее я считал, что Лиза вряд ли вернется к спиртному, может, потому что она мне сразу понравилась. Даже я, трансплантолог, который любит иногда выпить, хотел верить, что она действительно пила немного.
Операция Лизы прошла предельно гладко. Мы обнаружили в ее брюшной полости примерно пять литров асцита пивного цвета и маленькую цирротическую печень, которую отделили от наполненных кровью сосудов. Мы не теряли контроля, не делали музыку тише, и я не переставал шутить. Поместив новую печень в брюшную полость, мы не могли на нее налюбоваться. Мы соединили все кровеносные сосуды, сняли зажимы и увидели, как печень розовеет и оживает. Вскоре после этого из желчевыводящего протока полилась красивая золотистая желчь, и мы поняли, что все будет хорошо. Мы соединили протоки донора и реципиента, в последний раз убедились в отсутствии кровотечений и зашили пациентку.
Никогда нельзя точно сказать, какое количество спиртного приводит к развитию цирроза.
Все шло так гладко, что дыхательную трубку Лизы убрали, пока она еще лежала на операционном столе. Мы радостно увезли ее в реанимацию, а затем я вышел поговорить с ее семьей. Все прошло прекрасно. Было 16:00. Я даже вернулся домой к ужину. Отличный день.
