В декабре 1961 года Старзл переехал в Денвер, где его назначили главным хирургом Денверского медицинского центра для ветеранов. Через три месяца после начала работы он провел свою первую пересадку почки. Учитывая плохие результаты предыдущих операций того времени, он был достаточно умен, чтобы начать с пары однояйцевых близнецов. Он понимал, что ему необходимо зарекомендовать себя в медицинском сообществе с помощью хотя бы одного хорошего результата, прежде чем погрузиться в сумасшедший мир иммуносупрессии 1960-х годов.
К тому моменту как Старзл совершил пересадку почки в 1962 году, Мюррей, работавший в «Бригаме», уже сообщил об успешной трансплантации почки между разнояйцевыми близнецами и ввел в использование на людях иммуносупрессант азатиоприн. В том же году трансплантат от умершего донора впервые не был отторгнут телом реципиента.
Никогда не знаешь, как пройдет трансплантация, пока не заглянешь внутрь тела.
Хотя Мюррей продвигался очень быстро, а Юм и Калн активно проводили трансплантации в своих центрах, Старзл совершил прыжок с разбегу. Калн и Мюррей определили, что азатиоприн эффективен при пересадке почки, но именно Старзл понял, что сочетание азатиоприна с высокими дозами стероидов дает лучшие результаты, чем один азатиоприн. В те годы многие исследователи внесли свой вклад в трансплантологию, но Старзл с его большой хирургической нагрузкой, способностью продвигать новые протоколы и одержимостью ведения записей всех результатов сыграл огромную роль.
Добившись успехов в области пересадки почек, Старзл понял, что пора начинать трансплантацию печени в клинических условиях.
Встающий Прометей
Мне нравится то чувство, которое возникает, когда я пробираюсь сквозь брюшину и вижу литры лишней жидкости пивного цвета и съежившуюся печень. Никогда не знаешь, как пройдет трансплантация, пока не попадешь внутрь тела. Но вид маленькой подвижной печени, плавающей в жидкости, доказывает, что все усилия не напрасны.
«О’кей, ребята, приступаем. Если я не облажаюсь, мы закончим максимум через четыре часа».
Так проходила трансплантация печени 10 лет назад, когда пациентам было гораздо легче получить трансплантат. Сегодня из-за изменений в политике распределения трансплантатов печени по региону наши пациенты должны быть совсем больными, чтобы получить драгоценный орган. Эти изменения справедливы, но они определенно усложнили мою работу.
«Вперед, Элиот, – сказал я. – Давай приступать. Мне очень хочется убраться отсюда сегодня». Элиот уже закончил хирургическую резидентуру и второй год работал в штате.
Мы извлекли печень за час. «Открывай новую печень», – велел Элиот, когда мы с ним поменялись местами. Элиот – левша, поэтому нам приходилось меняться, чтобы он мог сделать анастомоз верхней полой вены.
Мы достали новую печень, блестящую и идеальную, полную противоположность узловатой и усохшей печени больного, которую только что отправили патологоанатому. Элиот начал вшивать верхнюю манжету. В этот момент нам не требовалось обсуждать ход операции: Элиот знал каждый шаг и понимал, чего я хочу. Печень подошла идеально. Сначала он вшил заднюю стенку, затем переднюю, а я следовал за каждым наложенным стежком, придерживая нить, чтобы она не путалась. Дойдя до конца, он завязал узел, и мы переключились на воротную вену. Я снова ассистировал Элиоту, пока тот накладывал шов проленовой нитью 6–0. Чтобы вшить печень, нам понадобилось около 35 минут, после чего мы убрали зажимы и восстановили кровоток. Печень приобрела красивый розовый цвет, состояние пациента оставалось стабильным. Затем мы взглянули на печеночную артерию – она легла прекрасно. Я посмотрел на часы и улыбнулся: было всего 18:30. Я мог вернуться домой до того, как дети лягут спать (это моя ежедневная мечта).
Сегодня пациенты должны иметь серьезные проблемы со здоровьем, чтобы получить донорский орган.
«Что такого сложного в пересадке печени? – спросил я у Элиота. – Почему у Старзла было так много проблем?» Мы рассмеялись, вспомнив предыдущую пересадку, занявшую 12 часов. Никогда не знаешь, как все пройдет.
Первого марта 1963 года Томас Старзл провел первую пересадку печени человеку. Реципиентом был Бенни Солис, трехлетний мальчик, которому не повезло родиться с атрезией желчевыводящих путей. При таком заболевании желчевыводящие пути, которые в норме объединяются и выводят желчь из печени в кишечник, не формируются. Коварство этой болезни для родителей состоит в том, что младенцы при рождении выглядят нормально. Исключение составляет желтуха, которая либо диагностируется сразу после появления на свет, либо развивается через пару недель. Поскольку у половины новорожденных есть неонатальная желтуха, которая проходит сама по себе, родителям Бенни, скорее всего, сказали не беспокоиться. Со временем стало ясно, что с ребенком не все в порядке: возможно, у него был светлый стул и темная моча, или сохранялся желтый оттенок кожи, или малыш постоянно плакал из-за зуда. Анализы подтвердили худшие опасения.
1 марта 1963 года Томас Старзл провел первую пересадку печени человеку. Реципиентом был Бенни Солис, трехлетний мальчик, которому не повезло родиться с атрезией желчевыводящих путей.
В то время диагноз «атрезия желчевыводящих путей» был синонимичен смертному приговору. Когда Старзл встретился с трехлетним Бенни, у ребенка был желтый цвет кожи, большое количество лишней жидности и расширенные сосуды – результат неспособности крови из воротной вены протекать через цирротическую печень. Печень Бенни функционировала настолько плохо, что в крови отсутствовали факторы свертывания крови, необходимые для остановки кровотечения во время операции.
На момент встречи Старзл провел 200 пересадок печени собакам с использованием преднизона и азатиоприна. Ему удалось добиться нормальных показателей краткосрочной выживаемости. Он также провел четыре пересадки почек между разнояйцевыми близнецами, применяя те же иммуносупрессанты, и все реципиенты прожили минимум четыре месяца к 1963 году. Бенни был подходящим кандидатом на трансплантацию. Старзл писал:
«Главная сложность заключалась в самой операции, которая была значительно труднее трансплантации почки. Никакая подготовка не могла помочь в выполнении этой тяжелейшей задачи. Нам потребовалось несколько часов, только чтобы сделать надрез и войти в брюшную полость. Каждый участок ткани содержал маленькие вены под большим давлением, что было связано со сдавлением воротной вены большой печенью. Печень Бенни была покрыта рубцовой тканью, образовавшейся после операций, проведенных ребенку вскоре после его рождения. Кишечник и желудок спаялись с печенью, образуя массивный кровянистый конгломерат. Хуже всего было то, что кровь Бенни не сворачивалась. Факторы, необходимые для этого процесса, практически не определялись. Он истекал кровью, пока мы отчаянно пытались остановить кровотечение. Мы не смогли завершить операцию. Бенни было всего три года, но в его жизни не случилось ни одного счастливого дня. Его зашили и завернули в белую простыню, после того как рыдающая медсестра омыла тело. Из места, наполненного стерильной надеждой, его унесли в холодный и негигиеничный морг. Вскрытие не помогло нам понять, что мы сделали не так. Хирурги долгое время оставались в операционной: все сидели на низких стульях вдоль стен и молчали. Пришли санитарки и стали мыть пол. Нам нужно было готовиться к следующей операции».
«Все плохо. Определенно, все плохо», – я пробормотал эти слова тихо, но знал, что все в операционной меня услышали. Когда во время операции все идет не по плану, я понижаю голос. Я никогда не кричу, но присутствующие осознают серьезность ситуации, когда шутки прекращаются. Они выключают громкую музыку и пытаются прислушаться к моему бормотанию.
Было около двух часов ночи, и мы с Полом (трансплантологом, работавшим второй год) только что восстановили поступление крови в печень. Именно в этот момент все пошло не так.
