В трансплантологии мы сворачиваем поджелудочную железу, выжимаем ее и пересаживаем пациентам, больным диабетом.

Окончив резидентуру в Чикагском университете, я решил продолжить свое обучение в передовом трансплантационном центре. Меня интересовала пересадка печени (суперкубок трансплантологии), но мне также хотелось заняться и поджелудочной. Я получил такой шанс в Висконсинском университете – и не разочаровался.

В первые два месяца в Мэдисоне я провел 16 пересадок поджелудочной железы. Большинство из них я совершил вместе с Гансом Соллинджером, возможно, лучшим специалистом по пересадке поджелудочной железы в США. Ганс начал проводить трансплантации поджелудочной в конце 1970-х годов, когда результаты таких операций были неутешительными, в основном из-за постоянно распадающегося соединения между железой и кишечником. Программы по всей стране отказывались от таких операций. Некоторые хирурги позволяли содержимому протока поджелудочной железы свободно вытекать в брюшную полость или выводили проток через кожу и прикрепляли к нему специальный приемник для жидкостей. Примерно в то же время доктор Фолкерт Белзер, заведующий кафедрой хирургии в Висконсинском университете, предупредил Ганса, что если тот не найдет эффективного способа пересадки поджелудочной железы, то он закроет программу. В порыве гнева Соллинджер прокричал: «Может, мне пришить поджелудочную к чертову мочевому пузырю?!» Хотя Соллинджер сказал такое от отчаяния, они с Блейзером поняли, что это хорошая идея. В итоге именно она спасла программу по пересадке поджелудочной железы в Мэдисоне.

На протяжении 15 лет с 1983 года идея Соллинджера (сначала опробованная на собаках) стала главной техникой, применяемой хирургами по всему земному шару. В середине 1990-х годов Соллинджер вернулся к выведению панкреатического сока в кишечник, так как многие пациенты столкнулись с проблемами мочевыводящих путей. Я до сих пор считаю этот момент одним из важнейших в его карьере: хоть он и популяризировал дренаж в мочевой пузырь, что сыграло важнейшую роль для всей дисциплины, он стал одним из первых, кто начал публиковать статьи и читать лекции о недостатках этого метода, и в итоге убедил хирургов вернуться к дренажу в кишечник. Для этого требовалась храбрость!

Я не осуждаю своих пациентов, но считаю, что многие болезни частично связаны с выбором, который мы делаем. Если бы люди перестали курить, злоупотреблять алкоголем, принимать наркотики и есть вредную пищу, то врачи, вероятно, остались бы почти без работы.

Однако это никак не относится к пациентам с диабетом первого типа. Это ужасное заболевание развивается вне зависимости от личного выбора человека и обычно начинается в юном возрасте, когда мы наслаждаемся окружающим миром и не думаем о последствиях. А последствия диабета страшны: ампутированные конечности, слепота, заболевания сердца, почечная недостаточность и импотенция. Дети, больные диабетом первого типа, обычно худые, но в целом выглядят вполне здоровыми. Часто они ведут активную жизнь, занимаются спортом и хорошо учатся. Со стороны мы не видим, как сильно их жизнь отличается от жизни других детей. Каждый раз во время еды они должны думать о том, сколько инсулина им необходимо вколоть. Их пальцы грубеют от постоянных уколов. Во многих случаях болезнь оказывает большое влияние на становление личности. В то время как все дети на вечеринке бегут есть праздничный торт или мороженое, дети с диабетом первого типа бегут к родителям, чтобы спросить, можно ли им тоже угоститься, но в ответ всегда слышат «нет». Их будят пару раз за ночь, чтобы измерить уровень сахара в крови и убедиться, что он не упал слишком низко или не взлетел слишком высоко, пока они спали. Эти дети вынуждены быть организованными, подготовленными и внимательными к деталям. Во время приема врач всегда задает десятки вопросов, все записывает и обдумывает каждую мелочь (то же самое делают и родители).

Хотя в целом сложно доказать эффективность пересадки поджелудочной железы в плане продления жизни (в отличие от пересадки почки, которая определенно продлевает жизнь), но невозможно найти более благодарных пациентов, чем реципиенты трансплантата поджелудочной. Уровень сахара в крови больше не определяет их жизнь. Они могут есть, что хотят, спать всю ночь и не переживать, что не проснутся, и больше не называть себя диабетиками.

Не так давно мне пришлось решать, подходит ли Мэри Дж. для трансплантации поджелудочной железы. Эта приятная 45-летняя женщина пришла со своими четырьмя детьми от 2 до 14 лет. Она выглядела абсолютно здоровой, и на минуту я задумался, что она вообще здесь делает. Обычно мы не пересаживаем поджелудочную железу больным диабетом первого типа до тех пор, пока у них не развивается почечная недостаточность. Это связано с тем, что препараты, предотвращающие отторжение трансплантата, имеют так много побочных эффектов, что минусы от приема иммуносупрессивных препаратов могут свести на нет все плюсы от прекращения инъекций инсулина. Мы рассматриваем пересадку поджелудочной железы только для пациентов с лабильным диабетом[94], у которых отсутствуют ранние настораживающие проявления гипогликемии[95].

Мэри была одним из таких пациентов. Практически каждые два дня она внезапно теряла сознание. В этот момент она могла находиться на работе, в супермаркете или у себя в постели. Однажды это произошло, когда она везла детей в машине. Ее диабет настолько сложно поддавался контролю, что уровень сахара в ее крови либо взмывал вверх, либо падал так низко, что она теряла сознание. Однако в отличие от большинства диабетиков Мэри не могла поймать момент, когда уровень сахара начинал снижаться. Не было никаких признаков: ни повышенного потоотделения, ни головокружения. Уровень глюкозы в крови этой женщины взлетал и падал настолько неожиданно, что инъекции инсулина не помогали. Ее жизнь стала невыносимой.

Ситуацию можно было исправить с помощью пересадки поджелудочной железы.

В начале 1900-х годов не существовало успешных методов лечения диабета первого типа. Больных детей заставляли голодать до тех пор, пока сахар в их моче не переставал определяться. Родители надеялись, что метод лечения будет найден до того, как их ребенок умрет от истощения. В начале ХХ века стало известно, что гормон, регулирующий уровень сахара в крови (который позднее назвали инсулином), вырабатывается поджелудочной железой, но, несмотря на многочисленные попытки, выделить этот гормон не удавалось. В январе 1922 года инсулин все же был выделен и введен в пациента человеком, от которого меньше всего ждали подобного открытия. Им стал Фредерик Бантинг, хирург без какой-либо хирургической практики и опыта исследовательской деятельности. Его настойчивость и упорство (скорее всего, усугубленные посттравматическим стрессовым расстройством, возникшим во время его участия в Первой мировой войне), а также помощь двух опытных ученых, Дж. Дж. Р. Маклеода и Бертрама Коллипа, и неутомимого студента университета Торонта Чарльза Беста привели к выделению инсулина и его использованию для лечения тысяч детей, больных диабетом первого типа. В 1920–1930-х годах ученые надеялись, что инсулин даст диабетикам возможность вести нормальную жизнь (но при этом делать инъекции несколько раз в день). К середине ХХ века больные диабетом первого типа доживали до 40–50 лет, но сталкивались со страшными осложнениями, включая почечную недостаточность. Хотя открытие инсулина продлило жизнь этим пациентам, сложность измерения уровня сахара и невозможность определить, когда нужно вкалывать инсулин и в какой дозировке, оставались большими проблемами. Казалось, что пересадка поджелудочной железы помогла бы их решить.