1. Какой из современных терминов, по вашему мнению, наиболее подходит для характеристики группы детей с сочетанием различных первичных нарушений?

2. Можно ли использовать термины «комплексные» и «множественные» нарушения в качестве синонимов? Обоснуйте свое мнение.

3. Приведите примеры сочетания различных нарушений и степени их выраженности у детей с тяжелыми и множественными нарушениями.

4. Составьте схему, в которой представьте структуру нарушений (первичные, вторичные и последующие нарушения) у глухого (слепого) ребенка; глухого ребенка с умственной отсталостью; глухого ребенка, имеющего осложненные нарушения в виде негрубых нарушений зрения (косоглазие и амблиопия).

5. Проанализируйте различные варианты комплексных нарушений развития с позиций социальной адаптации и возможностей обучения детей.

Исследования отечественных и зарубежных ученых свидетельствуют о значительной разнородности группы детей, обозначаемой как дети с комплексными нарушениями. В настоящее время не существует единой классификации, способной включить как различные этиопатогенетические факторы, так и количество, выраженность, структуру сочетаний первичных нарушений, степень их влияния на психическое развитие ребенка, возможности социальной адаптации. Появление новых форм помощи детям с комплексными нарушениями, реализация разнообразных методических подходов, развитие новых технологий, безусловно, требуют уточнения имеющихся принципов классификации сочетанных нарушений и рассмотрения новых, развиваемых в связи с переосмыслением концептуальных основ организации и содержания психолого-педагогической помощи. Возможности разработки классификаций в первую очередь связаны с ранней, максимально точной диагностикой нарушений, организацией медицинской помощи, включением ребенка в развивающую и образовательную среду. Несмотря на то что социально-образовательные условия имеют очень важное значение для развития ребенка с комплексным нарушением, возможности его адаптации в окружающей среде и обучения определяются в первую очередь органическими поражениями. Наличие большого количества сочетаний сенсорных, двигательных, интеллектуальных, речевых, эмоциональных нарушений, существующих с разной степенью выраженности, различающихся по этиологии и патогенезу, протекающих вариативно, делает создание единой классификации затруднительной, а в некоторых случаях и невозможной.

Принципы построения имеющихся классификаций зависят от целей изучения и исходных клинических, психологических или педагогических позиций авторов. Кроме того, в связи с развитием клинических, нейрофизиологических, психологических и педагогических методов диагностики происходит дифференцированное выделение новых групп детей со сложными нарушениями развития, которые до этого включались в более обширную группу.

Рассмотрим подходы к классификации нарушений, существующие в настоящее время. В зависимости от структуры нарушения В.Н. Чулков (2000) разделил детей с сочетанными нарушениями на три основные группы:

– дети с двумя выраженными психофизическими нарушениями, каждое из которых обусловливает значительные трудности развития (слепоглухие дети, умственно отсталые глухие, глухие (слепые) дети с первичной задержкой развития и др.);

– дети с выраженным (ведущим) одним первичным нарушением и другим, выраженным в слабой степени (осложненный дефект);

– дети с множественными нарушениями, когда имеются три или более первичных нарушений, выраженных в разной степени. К ним же относится наличие нескольких небольших нарушений, совокупность которых дает отрицательный кумулятивный эффект.

По мнению Т.А. Басиловой, Н.А. Александровой (2008), по возможностям адаптации к окружающему миру можно выделить две большие категории детей: дети с потенциально сохранными возможностями интеллектуального и личностного развития и дети с выраженным отставанием в умственном развитии. Первая группа детей в условиях рано и правильно организованной психолого-педагогической помощи может быть относительно хорошо адаптирована в окружающем мире, способна к обучению. Дети с выраженным отставанием в интеллектуальном развитии, сочетающемся с другими расстройствами, нуждаются в уходе и помощи со стороны окружающих, прежде всего семьи, их обучение концентрируется на формировании навыков социально-бытовой ориентировки, развитии взаимодействия с окружающими.

В практике обучения детей с комплексными нарушениями наибольшее распространение имеют классификации по ведущему нарушению, т. е. выраженному в большей степени, которое сочетается с одним или несколькими первичными расстройствами. Выделяются следующие группы детей:

– глухие или слабослышащие дети с другими первичными нарушениями (зрения, интеллекта, ДЦП, речи, эмоциональной сферы);

– слепые или слабовидящие дети с дополнительными нарушениями (слуха, интеллекта, ДЦП, речи, эмоциональной сферы);

– слепоглухие дети с дополнительными нарушениями (интеллекта, ДЦП, речи, эмоциональной сферы);

– дети с нарушениями опорно-двигательного аппарата, сочетающимися с нарушениями слуха, зрения, интеллекта, речи, эмоциональной сферы;

– дети с нарушениями интеллекта, имеющие недостатки зрения, слуха, опорно-двигательного аппарата, речи, эмоциональной сферы;

– дети с тяжелыми нарушениями эмоционально-волевой сферы (в том числе с расстройствами аутистического спектра), сочетающимися с разной степени выраженности нарушениями слуха, зрения, опорно-двигательного аппарата, речи, интеллекта.

Важным основанием для включения ребенка в ту или иную группу является степень выраженности ведущего нарушения, входящего в структуру комплексного дефекта. Так, группа детей с нарушениями слуха, имеющими другие первичные расстройства, может быть разделена на глухих детей с дополнительными нарушениями (интеллекта, ДЦП и т. д.) и слабослышащих детей с другими первичными нарушениями.

В качестве показателя структуры комплексных нарушений, помимо ведущего, рассматривается выраженность второго нарушения, которое часто называют дополнительным. Так, например, у глухих (слабослышащих) детей может быть ДЦП, выраженный в легкой, средней, тяжелой степени; глухота (тугоухость) может сочетаться с легкой, умеренной, тяжелой умственной отсталостью. В каждом случае уровень психофизического развития ребенка с различной выраженностью второго нарушения в структуре комплексных, возможности развития жизненных компетенций и обучения будут разными. В некоторых случаях картина выраженности сочетанных нарушений со временем может изменяться: некоторые прогрессирующие заболевания (прогрессирующая тугоухость при некоторых синдромах или развивающиеся нарушения зрения и др.) могут приводить к ухудшению сенсорных функций и усугублять трудности в развитии ребенка. С другой стороны, проведение лечения или хирургическое вмешательство может существенно изменять в лучшую сторону нарушенную функцию, – например, проведение кохлеарной имплантации изменяет состояние слуха глухого ребенка, переводя его в группу слабослышащих. Однако важно не само проведение операции, а ее последующее влияние на развитие ребенка, обусловливающее лучшую ориентировку в окружающем мире, стимуляцию общения и речи. Изменение выраженности первичных нарушений позволяет более дифференцированно подойти к выбору адекватных форм организации, содержания и методов воспитания и обучения ребенка.

В рамках каждой выделенной по ведущему нарушению группы комплексных нарушений существуют классификации, построенные на других основаниях. Г.П. Бертынь (1985) в зависимости от этиологии сложных сенсорных нарушений выделила шесть групп слепоглухонемоты:

– наследственно обусловленные синдромы, включающие нарушения зрения и слуха;

– наследственные синдромы с нарушением слуха, сочетающиеся с экзогенно обусловленными нарушениями зрения;

– наследственные дефекты зрения в сочетании с экзогенными формами нарушений слуха;