В определенные периоды болезни в клинической картине преобладают грубые и парадоксальные реакции истерического типа или нарушения, напоминающие возрастную динамику психопатии, но более мозаичные, выступающие в утрированном виде, а также аутохтонные и психогенно провоцированные депрессивные фазы.
Аффективные расстройства на начальном этапе малопрогредиентной шизофрении чаще всего выступают в виде стертых невротических или соматизированных депрессий, нередко расцениваемых больными как «периоды переутомления». Стертые аффективные фазы имеют вид сезонных колебаний настроения, «предменструального напряжения» и других спонтанных кратковременных или более затяжных (до нескольких месяцев) гипотимических состояний с беспричинным пессимизмом, плаксивостью, угнетенностью и раздражительностью. В эти периоды, как правило, усиливаются сенситивность, неуверенность в себе, склонность к самоанализу. В клинической картине таких субдепрессий преобладают вяло-адинамические расстройства или аффект тревоги и страха[58].
Наряду с субдепрессиями отмечаются гипомании, чаще всего затяжные со стойким и монотонным аффектом. Гипоманиакальные состояния проявляются преимущественно повышенной активностью, «неутомимой деятельностью», продуктивной, но односторонней, часто приобретающей характер сверхценных увлечений. Больные в таких случаях полны энергии, оптимизма, работают как одержимые. Нередко на фоне хронической гипомании формируются рудиментарные навязчивости, тики, стойко фиксированные ритуальные действия. Иногда состояние больных резко меняется, наблюдается своеобразный «зигзаг», на несколько дней прерывающий ровную линию неизменно хорошего самочувствия. В эти периоды внезапно манифестируют преходящие соматизированные расстройства (вегетативные кризы, дисфункции тех или иных внутренних органов, алгии различной локализации), а также острые фобии, сопровождающиеся бессонницей, суетливостью, повышенной возбудимостью.
В некоторых случаях единственным клиническим проявлением длительного асимптомного периода шизофрении могут быть особые формы реагирования на внешние вредности[59]. Психогенные и соматогенные реакции, предшествующие отчетливым симптомам эндогенного процесса, нередко повторяются сериями из 2–3 и более таких состояний. Они относятся к кругу трудно распознаваемых инициальных проявлений заболевания. Среди психогенных реакций обычно наблюдаются депрессивные, истеро-депрессивные, депрессивно-ипохондрические, реже бредовые (реактивные и ситуационные параноиды) и сутяжные. При этом обнаруживаются иные по сравнению с реактивными состояниями вне рамок эндогенного заболевания механизмы формирования психогений. Психогенные реакции в латентном периоде малопрогредиентной шизофрении обычно протекают по закономерностям нажитой реактивной лабильности.
Термином «реактивная лабильность»[60] определяется готовность к формированию психогений. В отечественной литературе[61] легкость возникновения психогенных реакций обозначалась как «ремиттирующая реактивность» или «чрезмерная реагибельность».
В работах К. Kleist (1953), а также ряда отечественных исследователей[62] указывалось на конституциональную обусловленность такой реактивной лабильности. Однако возможна и нажитая предиспозиция к психогенным реакциям. Это подтверждает концепцию патологически измененной почвы. По мнению ряда авторов, «почва» для реактивной лабильности может сформироваться в результате эндогенного процесса и, в частности, малопрогредиентной шизофрении[63].
Особенности формирования психогений в латентном периоде малопрогредиентной шизофрении отчетливо выступают при их сопоставлении с механизмами психогенных реакций у психопатических личностей (см. раздел «Реактивные состояния»).
Так, например, реактивные депрессии чаще всего возникают у психопатических лиц, обнаруживающих склонность к сверхценным образованиям. Психогения в этих случаях детерминирована индивидуально непереносимой ситуацией (например, утрата объекта сверхценности), полностью соответствующей аффективно заряженному сверхценному комплексу, и развивается, таким образом, по механизму «ключевого переживания».
У больных малопрогредиентной шизофренией с явлениями нажитой реактивной лабильности в отличие от психопатических личностей не отмечается тенденции к формированию сверхценных комплексов. Психогенные реакции возникают здесь по объективно малосущественным, обычно касающимся неприятных событий повседневной жизни поводам. При этом обращает на себя внимание неадекватность реакции вызвавшему ее воздействию как по выраженности собственно аффективных расстройств, так и по длительности болезненного состояния. В таких случаях, например, смерть дальнего родственника, к которому больные при жизни были равнодушны, может повлечь за собой резкий и продолжительный спад настроения с жалобами на тоску, мрачными размышлениями о конечности существования и бессмысленности человеческого бытия. Таким образом, выбор ситуации, приобретающей значение психотравмирующей, происходит по случайному признаку («искание сюжета», «искание тематики», по Е.А. Шевалеву, 1937), что обусловлено предшествующей психотравмирующему воздействию готовностью к реакции, приводящей к активной селекции психогенных влияний.
Для психогений, возникающих в латентном периоде малопрогредиентной шизофрении (или при собственно латентной шизофрении), характерна склонность к нарастанию расстройств эндогенного круга по мере углубления депрессии. Эта тенденция заметно усиливается при развитии в дальнейшем психогенно спровоцированных приступов. Она проявляется прежде всего витализацией картины депрессии, приобретающей черты эндореактивной дистимии[64]. Видоизменение собственно аффективной симптоматики сопровождается трансформацией и других психопатологических расстройств, отражающих в той или иной степени содержание психогенной травмы. В одних случаях по мере углубления депрессии реактивные переживания (например, идеи самообвинения, связанные со смертью родственника) постепенно блекнут и в конце концов полностью исчезают. У других больных, несмотря на то что травмирующие моменты исчезли либо потеряли актуальность, усложняется структура психогенно обусловленного комплекса[65] в результате присоединения навязчивостей и психопатических проявлений. В то же время тяжесть собственно аффективных нарушений нарастает значительно меньше. У больных появляется склонность к ретроспекции, сопровождающаяся расширением круга связанных перенесенной психогенной травмой навязчивых ассоциаций. Даже индифферентные события (обрывки фраз, произнесенных окружающими, радиопередачи и т. п.) приобретают особый смысл, напоминая о перенесенном горе.
Наряду с этим возможны навязчивые воспоминания и представления отвлеченного содержания.
Одновременно усиливаются конверсионно-истерические проявления, возникают галлюцинации воображения. При депрессивно-ипохондрических реакциях, отмечаются разнообразные яркие сенестоалгические ощущения. В некоторых случаях появляются подозрительность, рудиментарные идеи отношения. Больные полагают, что соседи и сослуживцы злорадствуют по поводу происшедшего несчастья, ловят на себе недоброжелательные взгляды окружающих.
Активный период и период стабилизации, малопрогредиентной шизофрении. Так же как и большие шизофренические психозы, малопрогредиентная шизофрения может протекать как непрерывно, так и в форме приступов. Однако типологическое разделение молопрогредиентной шизофрении по этому принципу не соответствовало бы клинической реальности, поскольку отличительной особенностью развития большинства форм заболевания является сочетание приступов с вялым непрерывным течением.
