Завершающий этап

За завершающем этапе, сняв перчатки, положить их в емкость для дезинфекции.

Гигиеническим способом обработать руки и осушить их.

Придать пациенту удобное положение.

Кнопка вызова должна обязательно находиться у него в пределах досягаемости.

Справиться у пациента о его самочувствии.

В медицинской документации сделать запись о процедуре.

Алгоритм ухода за дренажом и раной

Подготовительный этап

Следует идентифицировать пациента, представиться, объяснить цель и ход процедуры, которую предстоит провести.

Должно быть добровольное информированное согласие на процедуру.

При его отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях.

Справиться, испытывает ли пациент какой-либо дискомфорт от дренажа, если он находится в сознании, определить необходимость изменений.

Необходимо помочь пациенту лечь на стол для перевязки.

Гигиеническим способом обработать руки и осушить их.

Подготовить для процедуры все необходимое.

Затем надеть перчатки.

Ход выполнения

Сначала пинцетом следует снять повязку.

Если это трудно сделать, немного смочить ее в растворе антисептика.

Нижний слой повязки необходимо снять стерильным пинцетом, не нарушив положение дренажа.

Положить использованный материал в емкость для дезинфекции.

Оценить состояние раны: наличие воспаления, характер отделяемого, его запах, как соприкасаются края раны.

Сняв перчатки и положить их в емкость для дезинфекции или пластиковый, если процедура делается в палате.

Затем антисептиком следует обработать руки.

Далее необходимо подготовить упаковку с новыми салфетками.

Для промывания раны налить стерильный раствор в емкость для растворов.

Надеть стерильные перчатки.

Антисептиком следует обработать края раны и кожу вокруг, при помощи тампона на пинцете в направлении от раны, периодически меняя тампоны.

При обработке кожи под дренажом при помощи зажима поддерживать дренаж в вертикальном положении.

В плевральную область следует ввести антибиотик.

Шприцем Жанэ необходимо отсосать содержимое, при этом удалить дренаж, друг к другу прижимая края раны и накладывая шов.

Сначала необходимо снять швы, которые расположены рядом с дренажом, лишь после этого выдвинуть его наружу или целиком извлечь при помощи зажима.

Дренаж необходимо положить в емкость для дезинфекции.

Стерильными салфетками следует осушить рану.

В соответствии с предписанием врача стерильным шпателем необходимо нанести на рану мазь или другое лекарственное средство.

Стерильную повязку следует наложить слоями под дренаж или вокруг него.

Далее пластырем или бинтом необходимо зафиксировать повязку.

Завершающий этап

На завершающем этапе, сняв перчатки, положить использованные материалы в емкость для дезинфекции.

Гигиеническим способом обработать руки и осушить их.

Придать пациенту удобное положение.

Кнопка вызова обязательно должна находиться у него в пределах досягаемости.

Справиться у пациента о его самочувствии.

Самостоятельное дыхание пациента не должно быть затруднено.

Частота дыхания должна находиться в пределах нормы (20–21 движений в мин). (Если частота составляет менее 17 движений в мин, это свидетельствует о брадипном дыхании, более 22 – о тахипоном).

Болевые ощущения должны отсутствовать.

При этом должна сохраниться способность делать гигиенические процедуры, принимать пищу, совершать физиологические отправления.

Также должно наблюдаться заживание раны и восстановление функции поврежденной части.

В медицинской документации следует сделать запись о процедуре.

Материалы

Визуально-аналоговая шкала оценки боли, вопросник Мак-Гилла по определению степени выраженности болевого синдрома, вербально-рейтинговая шкала оценки боли, числовая шкала оценки боли, комбинированная шкала оценки боли.

Алгоритм оценки

Подготовительный этап

До и после проведения процедуры провести гигиеническую обработку рук.

Следует идентифицировать пациента, представиться, объяснить цель и ход процедуры, которую предстоит провести.

Должно быть добровольное информированное согласие на процедуру.

При отсутствии справиться у врача о дальнейших действиях.

Письменного подтверждения согласия не требуется.

Удостовериться, что пациент в сознании.

При диагностировании сознания, отличного от ясного, следует использовать шкалу комы Глазго для диагностики уровня угнетения сознания.

Удостовериться в том, что возможен речевой контакт с пациентом, учитывая при этом тяжесть состояния, возраст, уровень сознания, нарушения речи, наличие языкового барьера.

При невозможности речевого контакта с пациентом необходимо диагностировать и документировать невербальные признаки болевого синдрома (маркеры боли).

Гигиеническим способом следует обработать руки и осушить их.

Ход оценки

Если у пациента ясное сознания и с ним существует речевой контакт, спросить у него о наличии боли.

При подтверждении болевого синдрома предложить пациенту оценить интенсивность боли по пятибальной шкале, выявить локализацию и иррадиацию боли, ее продолжительность и характер боли.

Результаты необходимо документировать.

Зоны боли описать в терминах топографической анатомии или отметить на схематическом изображении.

Если пациент отрицает наличия болевого синдрома, документировать в медицинской документации факт отсутствия боли в момент осмотра.

При проведении повторного исследования уровня боли (динамического мониторинга боли) на динамическом уровне оценить уровень боли.

Предложить пациенту отметить текущий уровень боли на десятибальной шкале визуально-аналогового контроля.

Попросить отметить также на шкале уровень боли на момент предыдущего осмотра.

Следует оценить положительную или отрицательную динамику субъективной оценки боли в абсолютных или относительных показателях.

Задокументировать результаты.

При проведении первичной оценки уровня боли и изменении ее характера провести описательную оценку уровня боли.

Проинструктировать пациента о правилах заполнения вопросника Мак-Гилла, определения выраженности болевого синдрома.

Дать пациенту ручку и бланк вопросника Мак-Гилла.

После заполнения рассчитать ранговые индексы по основным группам (сенсорные и ощущения, эмоциональные ощущения, оценка интенсивности, параметры, которые отражают общие характеристики боли). На их основании рассчитать ранговый индекс боли (РИБ).

Далее необходимо заполнить расчетные поля вопросника. В соответствии с теми данными, которые были получены следует заполнить поле «настоящее ощущение интенсивности боли» (НИБ).

Завершающий этап

На завершающем этапе следует познакомить пациента с результатами.

Гигиеническим способом обработать руки и осушить их. В медицинской документации сделать запись о процедуре.

При отказе пациента от проведения оценки и подозрениях в истинности данных, которые предоставляются (симуляция, аггравация, диссимуляция), диагностировать и документировать невербальные признаки боли (маркеры боли).

При проведении оценки уровня боли по шкале Мак-Гилл следует попросить пациента отметить слово, которое наиболее точно отражает его болевые ощущения в любых и отнюдь не обязательно во всех классах оценочной шкалы.