У здоровых женщин 18 – 40 лет ведущее место (95%) в вагинальном микробиоценозе занимают лактобактерии анаэробного и аэробного происхождения. Их титр достигает 108 КОЕ/мл. Кроме них, в состав влагалищной микрофлоры входят более 40 микроорганизмов, составляющих оставшиеся 5 %. Среди сопутствующих лактобактериям микроорганизмов чаще встречаются эпидермальный стафилококк, бактероиды и анаэробные кокки, коринебактерии.

У здоровых женщин анаэробная микрофлора превалирует над аэробной в соотношении 10 : 1. Колонизируя слизистую влагалища, лактобациллы принимают участие в формировании экологического барьера и обеспечивают тем самым устойчивость влагалища к условно патогенным и патогенным микроорганизмам. Защитные свойства лакобацилл реализуются по-разному: за счет антагонистической активности, способности продуцировать лизоцим, адгезивных свойств, т. е. способности к склеиванию. Однако основным механизмом, обеспечивающим благодаря лактобактериям устойчивость влагалищной микрофлоры, выступают кислотообразование и продукция перекиси водорода. В норме вагинальное содержимое имеет кислую реакцию (рН = 3,8 – 4,5) за счет образования молочной кислоты – продукта метаболизма лактобактерий. При низких показателях рН влагалища происходит подавление роста патогенных и условно-патогенных микроорганизмов таких, как гарднерелла, стрептококки и облигатные анаэробы.

Особенность микрофлоры влагалища – ее изменчивость под действием как экзогенных, так и эндогенных факторов. На микробиоценоз влагалища оказывают влияние физиологические и гормональные изменения: пубертатный период, беременность, менопауза, фазы менструального цикла, различные нарушения менструальной функции.

Сильно на него влияют и половая активность, использование антибактериальных препаратов, гормонотерапия, хирургические вмешательства.

При бактериальном вагинозе, который можно расценить как вагинальный дисбактериоз, развившемся в результате действия одного или сочетания перечисленных факторов, происходит уменьшение числа лактобацилл. Оно сопровождается колонизацией влагалища строгими анаэробами: фузобактериями, мобилункусом, пептострептококками и гарднереллами.

Иногда на фоне преобладания анаэробных микроорганизмов, ассоциированных с гарднереллами, присутствуют лактобактерии (в очень низком титре). Как правило, это лактобактерии анаэробного происхождения, не способные продуцировать перекись водорода.

У пациенток с бактериальным вагинозом облигатные анаэробы были обнаружены в 100 % случаев. Наиболее часто из влагалищного соскоба выделяют гарднереллы и микроорганизмы семейства бактероидов. Известно, что бактериальный вагиноз преимущественно определяют у женщин, ведущих активную половую жизнь и часто меняющих половых партнеров. При бактериальном вагинозе отмечается изменение микроэкологии в сторону доминирования G. Vaginalis над L. Acidophilus. Это приводит к возникновению благоприятных условий для роста большого количества облигатно-анаэробных микроорганизмов, количество которых достигает высоких цифр.

Анаэробные бактерии синтезируют ферменты – аминопептидазы, расщепляющей пептиды до аминокислот, и декарбоксилазы, расщепляющих аминокислоты до аминов, что обусловливает характерный для бактериального вагиноза рыбный запах.

Амины, образуемые аминопептидазами, способствуют еще большему сдвигу рН в сторону щелочной среды. Таким образом создаются условия для прикрепления присутствующих во влагалище в большом количестве бактерий, в основном G. Vaginalis, к эпителиальным клеткам, которые слущиваются. Зрелые эпителиальные клетки с адгезированными на них микроорганизмами, (гарднереллой, мобилункусом, грамположительными кокками), носят название «ключевые клетки» и характерны для бактериального вагиноза.

В гинекологической практике своевременная терапия бактериального вагиноза может предотвратить такие осложнения, как эндометрит, воспалительные осложнения после операций и инвазивных гинекологических процедур, диспластические заболевания шейки матки; уменьшить риск заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, и т. д. Бактериальный вагиноз у беременных может привести к развитию хорионамнионита, послеродового эндометрита, преждевременных родов и рождению детей с низкой массой тела, к прогрессированию воспалительных процессов половых органов, гнойносептических осложнений у матери и ребенка в послеродовом периоде и др.

Причины развития бактериального вагиноза:

• ранее перенесенные заболевания половых органов воспалительного характера;

• длительный и бесконтрольный прием антибактериальных препаратов;

• наличие нарушений менструального цикла;

• патология шейки матки;

• продолжительное применение внутриматочной спирали с целью контрацепции;

• использование оральных контрацептивов.

Клиническая картина. Основная жалоба при бактериальном вагинозе – выделения (бели) из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным запахом. Они усиливаются перед менструациями или после полового акта. Количество белей варьируется от умеренных до очень обильных.

При прогрессировании патологического процесса бели становятся желто-зелеными, густыми, тягучими, липкими, иногда пенящимися. Выделения равномерно распределяются по влагалищной стенке и влагалищной части шейки матки. При гинекологическом осмотре эти выделения легко удаляются со слизистой влагалища ватным тампоном.

Другие жалобы – на зуд, нарушения мочеиспускания, боли во время полового акта – встречаются очень редко. У большого количества женщин с бактериальным вагинозом жалобы могут отсутствовать. Таким образом, бактериальный вагиноз подразделяется на 2 варианта: бессимптомный и с клиническими проявлениями.

При бессимптомном течении заболевания отмечают отсутствие клинических проявлений наряду с положительными результатами лабораторных анализов влагалищного отделяемого.

При варианте с выраженными клиническими проявлениями наблюдают длительно существующие (в течение 2 – 3 лет) выделения – обильные, жидкие, белого или сероватого цвета, с неприятным запахом гнилой рыбы. Характерны частое сочетание бактериального вагиноза с патологическими процессами шейки матки (псевдоэрозией, лейкоплакией, эндоцервицитом, эндометриозом) и его рецидивирующее течение.

Нередко возникают нарушения менструального цикла по типу олигоменореи или неполноценности его 2-й фазы.

Диагностика. «Золотой диагностический стандарт» бактериального вагиноза включает следующие признаки.

1. Патологический характер вагинальных выделений.

2. рН вагинального отделяемого – более 4,5. Сдвиг pH-влагалищной среды в щелочную сторону – результат уменьшения числа лактобактерий или их исчезновения. При попадании в вагинальное отделяемое цервикальной слизи, крови или спермы может наблюдаться ложный результат.

3. Положительный аминный тест. Вагинальное содержимое часто имеет запах гнилой рыбы, обусловленный выработкой диаминов в процессе декарбоксилирования аминокислот анаэробами. Соли этих веществ в щелочной среде превращаются в летучие амины, которые и дают неприятный запах.

4. Выявление ключевых клеток при микроскопическом исследовании влажных неокрашенных препаратов вагинального отделяемого. Можно получить ложные положительные результаты, выявив эпителиальные клетки с адгезированными на них лактобактериями. В этом случае проводят микроскопию влагалищных мазков, окрашенных по Граму.

Диагностически значимым считается наличие хотя бы 3 положительных признаков из 4.

Кроме скриниг-методов, для диагностики бактериального вагиноза проводят определенные исследования.