Существуют определенные вопросы, которые следует задавать, чтобы уменьшить степень когнитивного сужения у человека в суицидальном состоянии. Что у Вас болит? Что происходит с Вами? С какой проблемой Вы стремитесь разобраться или покончить? Сложились ли у Вас некие планы, как причинить себе вред, и каковы они? Что помогло бы Вам остаться в живых? Была ли у Вас когда-нибудь ситуация, похожая на нынешнюю, что Вы тогда предприняли и как она разрешилась?

Следует подумать о том, как помочь человеку с суицидальными намерениями в разработке альтернативы самоубийству, сначала вернувшись к обдумыванию (и переформулировке) проблемы, а затем рассмотрев и другие возможные варианты действий. Новые решения не всегда могут полностью разрешить проблему в том виде, как она была предъявлена, но создадут приемлемые варианты, с которыми человек будет в состоянии жить дальше. И именно в этом заключается основная цель терапевтической работы с суицидальным человеком.

Теперь стоит сказать несколько слов о психотерапии.

Следствия из перечня 10 общих черт, присущих самоубийствам, для психотерапии суицидальных пациентов более чем очевидны: необходимо снижать интенсивность психической боли; снимать «шоры» сознания; ослаблять эмоциональное напряжение — все это хотя бы в небольшой степени. Рассуждая технологически (имея в виду отношения между смятением и летальностью), если снизить силу смятения человека (то есть, по сути, силу чувства, что все происходит не так, как следовало бы), то его летальность (стремление устранить эту ситуацию путем совершения самоубийства) тоже будет уменьшаться по мере уменьшения смятения. В этом-то как раз и заключается цель психотерапии суицидального клиента. В пределах разумного все способы, которые способствуют ее достижению, — в том числе применение лекарственных средств или временное помещение человека с суицидальными намерениями в больницу — несомненно, следует использовать при условии, что рекомендующий их человек имеет продуманный терапевтический план действий.

В ходе психотерапевтического процесса важно обдумать и обсудить с клиентом альтернативы самоубийству; для этого вначале целесообразно повторно исследовать и определить имеющуюся проблему, а затем рассмотреть возможные варианты действий, способствующих ее разрешению, которые существуют помимо суицида. Хотя эти новые для клиента концептуальные подходы, возможно, не разрешат проблему полностью, в том виде, как он ее сформулировал, но тем не менее они обеспечат его вариантами иных, нелетальных точек зрения на проблему, рассмотрение которой станет возможным под другими ракурсами.

Психотерапия является особой ареной для уникальных действий, местом, дающим неповторимые возможности для специальных исследований и личностного роста. Всевозможные интересные и ценные события могут произойти в ее процессе. В пределах основной общей цели — спасения жизни пациента — в психотерапии следует выделить две стадии, направленные на ее достижение. На первой стадии терапевтические подходы подбираются и реализуются в соответствии с индивидуальным спектром психологических потребностей пациента. Это вполне достижимо и лишь требует умения и гибкости у терапевта и активного сотрудничества со стороны пациента. Вторая стадия состоит в достижении желательного долговременного исхода психотерапии — пересмотра и изменения тех психологических потребностей, которые наиболее угрожают жизни, не больше и не меньше.

Если рассмотреть любой обычный разговор между двумя равноправными собеседниками, то можно заметить, что в нем происходит ряд интересных событий. Существуют неписаные правила, своего рода невысказанная вслух договоренность, в соответствии с которой и ведется беседа. Например, двое собеседников словно условливаются степенно высказываться по очереди или, наоборот, допускают, чтобы один перебивал другого. Судя по воспоминаниям моего детства, в нашей семье во время оживленной застольной беседы, как бы принималось правило, что никому не удастся довести начатое предложение до конца; с другой стороны, во время учебы в Гарварде я столкнулся с совершенно иными правилами. Другими неявными правилами могут стать способы изменить или развить тему разговора, изменить интонацию и настроение, свести разговор в шутку, расспрашивать и многие другие.

Содержание большинства обычных бесед, происходящих во всем мире, очевидно — то есть люди в ходе общения подразумевают то же самое, что и высказывают. Например, темами бесед могут стать дети, еда, деньги, политические события, известные личности, жизнь семьи, увлечение автомобилями и т.д., и т.п. Если ваш приятель интересуется, каким бензином вы заправляете вашу новую машину, то темой разговора, несомненно, являются именно средства передвижения и необходимое для них топливо.

Со своей стороны, психотерапевтическое общение нельзя отнести к числу обычных бесед. В нем существуют свои специфические правила, отличающиеся от правил других разговоров. Самыми главными являются два основных отличия. Во-первых, психотерапевтическая беседа строится в соответствии с определенной иерархией, то есть терапевт и клиент не равны; они не могут, как в обычной беседе, просто делиться информацией, говорить одинаковое время или по желанию меняться ролями. Роли, которые они принимают на себя, совершенно различные. Второе отличие между обычной беседой и сеансом психотерапии — содержание разговора. Он не ведется просто так, о машинах и бензине. Во время терапевтических отношений между двумя сторонами возникает довольно ясное понимание, что пациент (по крайней мере время от времени) будет говорить о вещах, которые в обычном общении не упоминаются, и даже о том, что раньше ему и в голову не приходило. Парадокс психотерапевтической беседы заключается в том, что пациент по своей собственной воле приходит поговорить о том, что обычно обсуждать не желает и о чем раньше никогда не задумывался. Еще больший парадокс можно усмотреть в том, что это желание не только осуществляется, но и оказывается полезным.

В психотерапии существуют подходы, называемые мной «маневрами» — то есть особые приемы, которые использует терапевт для стимулирования процесса. Сфера психотерапии, естественно, имеет свой особый лексикон, собственный специфический набор необходимых терминов, таких как «перенос», «сопротивление», «механизмы психологической защиты» и тому подобное. Для описания всех важных понятий терапевтического процесса могут потребоваться сотни руководств, — но в этой книге нет места для столь пространных рассуждений. Поэтому я намеренно ограничу себя перечислением двух дюжин технологических приемов, целью которых является выбор психотерапевтической тактики в соответствии со специфическими потребностями конкретного пациента. В Таблице 4 приведен примерный перечень этих маневров. Использование такого подхода позволяет терапевту подготовить своего рода «выкройку» и создать предварительный шаблон, учитывающий спектр психологических потребностей данного человека, тех стремлений, которые причиняют ему душевную боль и подталкивают к самоубийству.

Таблица 4. Психотерапевтические маневры  

1. Установить

2. Сфокусировать

3. Избегать

4. Быть внимательным

5. Поощрять

6. Подкреплять

7. Осознавать

8. Воздерживаться

9. Выражать несогласие

10. Разъяснять

11. Побуждать к анализу

12. Организовать

13. Идентифицировать

14. Подчеркивать

15. Отслеживать

16. Связываться

17. Исследовать

18. Интерпретировать

19. Проявлять бдительность

20. Оценивать

21. Принимать оценку

22. Получать обратную связь, поддержку

23. Консультироваться

24. Отказываться

Примечание. Эти терапевтические приемы легко приспособить к любому человеку, и каждый из них можно соотнести с определенными фрустрированными психологическими потребностями.