Множественные камни чашечки, вызвавшие гидрокаликоз, удаляют путем резекции почки» так как в расширенной чашечке при плохом ее дренировании застаивается моча, что поддерживает воспалительный процесс.

При тяжелом состоянии больного, когда нарушение оттока мочи камнем вызывает повышение температуры тела до 39-—40 °С, интоксикацию, септическое состояние, мочеточниковый катетер не обеспечивает достаточного пассажа гнойной мочи из почки, а тяжесть состояния больного не позволяет выполнить операцию удаления камня или камней в полном объеме, показано щадящее оперативное вмешательство — нефропиелостомия или пиелосто-мия, целью которого является спасение жизни больного. Основная задача такого вмешательства — отведение мочи от почки, декап-суляция ее и вскрытие гнойников, а удаление камней допустимо только в том случае, если они легко доступны и это существенно не увеличивает длительность и тяжесть операции.

В настоящее время органосохраняинцие операции являются ведущими в оперативном лечении больных нефролитиазом, так как нефрэктомия не избавляет больного от основного заболевания и камень нередко образуется в единственной оставшейся почке. У молодых больных от нефрэктомии целесообразно воздерживаться даже в тех случаях, когда функция почки резко снижена. Это делается для того, чтобы в ней, как в «кладовой», вновь могли образоваться камни, что позволит предохранить от камней вторую почку. У детей органосохраняющая тактика обусловлена в первую очередь позицией необходимости создания для растущего организма и всех его органов, в том числе и почки, максимальных благоприятных условий для роста и развития. Показанием к нефрэктомии могут быть калькулезный пионефроз, гидронефроз в конечной стадии, нефрогеннан артериальная гипертензия. Нефрэктомия показана и при тяжелом гнойном процессе в почке у лиц пожилого возраста, так как послеоперационный период у ослабленных больных после нефрзктомии протекает значительно легче, чем после оргаиосохраняющей операции.

Процент рецидива камнеобразования после удаления асептических камней ниже, чем при калькулезном пиелонефрите. У детей в предоперационном периоде, кроме дезинтоксикационных мероприятий и борьбы с обезвоживанием организма (особенно у больных раннего возраста), по показаниям выполняется гемотранс-фузия, коррекция кислотно-основного состава крови.

Техника операций по поводу камней почки такова.

При задней пиелоли-т о т о м и и после люмботомии выделяют из жировой оболочки заднюю поверхность почки в области ее ворот, обнажают заднюю стенку лоханки и рассекают ее на разном протяжении в зависимости от величины лоханки и камня. Из просвета лоханки инструментом осторожно, чтобы не оставить осколков, извлекают конкремент (рис. 101).

В мочеточник вводят мочеточ-никовый катетер и проверяют его проходимость до мочевого пузыря, после чего накладывают узловые кетгутовые швы на стенку лоханки.

Рис. 101. Задняя iini.M

При внутри почечном типе расположения лоханки камень из нее удаляют путем так называемой субкортикальной пиелотомии: почечную паренхиму предварительно отделяют от лоханки и приподнимают маленьким крючком.

При нефролитотомии (рис. 102) необходимо мобилизовать почку и ее ножку. До разреза почечной паренхимы на почечную артерию наклады мают мягкий зажим. При производстве нефротомии необходимо сохранять почечную капсулу, так как после удаления камней фиброзная капсула является основой для швов, накладываемых на почечную ткань. Швы накладывают узловые, глубокие, на расстоянии 1,5- 2 см друг от друга и затягивают их после снятия зажима с почечной артерии. При резко выраженном воспалительном процессе или в случае опасности закупорки мочеточника сгустком крови либо оставшимся осколком камня через рану почечной паренхимы и лоханку вводит резиновую или полиэтиленовую дренажную трубку (нефропиелостомия).

В послеоперационном периоде назначают антибиотики в сочетании с химиопрепаратами. Лечение направлено на уменьшение белкового катаболизма и гиперазотемии, нормализацию водно-электролитного баланса, кислотно-основного состоянии и борьбу с анемией.

Внутривенно вводят 5— 20 % растворы глюкозы (500— 1000 мл), 0,9 % раствор натрии хлорида (500 мл), 4,5 % раствор натрии гидрокарбоната (100— 200 мл), 10% раствор кальция хлорида (5- 10 мл). Вместе с глюкозой вводят инсулин из расчета I ЕД на 4 г глюкозы, 5 % раствор кислоты аскорбиновой (3—5 мл) и другие витамины. У детей расчет необходимого количества жидкости производит исходя ид массы тела. При анемии проводят гемотрансфузию. Иногда у больных с двусторонними камнями почек или с камнем единственной почки послеоперационный период осложняется обострением хронической почечной недостаточности, что требует включения в комплекс лечения гемодиализа с помощью аппарата «искусственная почка». Целлофаноно-марлевые тампоны из раны удаляют через 24—48 ч. Оставленную около ушитого разреза лоханки «страховую» дренажную трубку извлекают на 6—8-й день после операции, если просачивание по ней мочи прекратилось или его вовсе не было. Дренажную трубку из почки удаляют при благоприятном послеоперационном течении через 2—3 пед. Перед извлечением нефропиелостомического (пиелостомического) дренажа производят антеградную пиелографию для определения проходимости мочеточника.

Лечение больных с камнями в мочеточнике может быть консервативным, инструментальным и оперативным.

Консервативное лечение показано при наличии камней в мочеточнике, не вызывающих сильных болей, существенно не нару-

319

шающих отток мочи, не приводящих к гидроурете-ронефрозу и имеющих тенденцию к самостоятельному отхождению.

Рис. 1(12. Нефролит'

В 75—80 % случаен камни из мочеточника после консервативных мероприятий отходят самостоятельно. Лечение направлено на усиление моторики мочеточника и ликвидацию его спастических сокращений. Рекомендуют водные нагрузки, активный режим, прием внутрь спазмолитических средств, при почечной колике — вышеописанные мероприятия.

Для инструментального лечения — удаления

камней из мочеточника предложено много инструментов - экстракторов, из которых наиболее популярны петля Цейса и корзинка Дормиа.

Петля Цейса — это мочеточниковый катетер, в просвете которого пропущена капроновая нить, выходящая из конца катетера и вновь входящая в его просвет через отверстие, сделанное на расстоянии 2—3 см от конца катетера. При натяжении нити копчик катетера сгибается и образует петлю. Инструментальные методы низведения камней из мочеточника у детей производят при их небольших размерах — 0,5—0,6 см в диаметре, чаще всего в возрасте старше 7 лет.

Экстрактор Дормиа — мочеточниковый катетер, в просвете которого имеется металлический стержень, заканчивающийся выдвижной корзинкой, которая при выведении из катетера расправляется, а при обратном введении — сжимается.

Рекомендуется низводить камни небольших размеров, расположенные в тазовом отделе мочеточника.

Пород манипуляцией производят обзорный снимок л/ih определения локализации камня. В моченой пузырь после введения больному Спазмолитические средств вводят катетеризационный цистоскоп. Экстрактор проводят выше камня, захватывают его и осторожно низводят (рис. 103). Рекомендуется низводить камень медленно, гак как » противном случао можно перфорировать или даже оторвать мочеточник. Если камень трудно поддается извлечению, экстрактор оставляют и мочеточнике на 3—4 дня, подпешиная к нему небольшой груз (не более 200 г). Экстрактор может оторваться и остаться в мочеточнике, что требует оперативного его удалении.