Камень, находящийся в интрамуральном отделе мочеточника

или в уретероцеле, может быть удален путем эндовези калькою рассечения или апектроипцизии мочеточника. Если камень выступа-

320

ет, из устья, его извлекают щипцами оперативного цистоскопа.

Рис. 103,

Экстракция

А — проведение ?

:е; Б —

При размерах камня, не позволяющих рассчитывать на его самостоятельное отхождение, а также при появлении признаков чакупорки мочеточника камнем и развития острого пиелонефрита, показана уретеролитото-м и я. Операция показана и тогда, когда консервативная терапия (самостоятельное отхождение камня из мочеточника) затягивается, функция почки ухудшается, развивается гидроуретеро-нефроз. При ок к л копирующих камнях в мочеточнике единственной почки или обоих мочеточников необходима срочная операция, так как прекращение оттока мочи быстро ведет к развитию острой почечной недостаточности. Операция по поводу камней в обоих мочеточниках при удовлетворительном состоянии больного может быть произведена с обеих сторон одномоментно. У тяжелобольных при длительной атаке

пиелонефрита целесообразнее произвести не уретеролитотомию, а нефро- или пиелостомию. При апостематозном пиелонефрите необходимо выполнить декапсуляцию почки и рассечение гнойников. Подобная тактика улучшает состояние почки и способствует более быстрому стиханию воспалительного процесса. После ликвидации острого воспалительного процесса и улучшения состояния больного, если камень не отходит самостоятельно, производят уретеролитотомию. Непосредственно перед каждой операцией рекомендуется произвести контрольный обзорный снимок для уточнения месторасположения конкремента.

Доступы к мочеточнику деляг на три группы: внебрюшинные, чрезбрю-щинные, комбинированные. Для извлечения камня мл верхнего отдела мочеточника пользуются доступом по Федорову (косопоперечная люмботомия), среднего — косым пара ректальным разрезом, нижнего подвздошным разрезом по Пирогову. Вскрывают забрюшинное пространство и обнажают мочеточник в месте нахождения камня, выше и ниже которого на мочеточник накладывают два привизор-ных шва и между ними продольно рассекают его стенку (рис. 104). После извлечения камня из мочеточника проверяют его проходимость кверху и книзу мочеточ ни копим катетером и на края разреза накладывают узловые кетгутовые швы. К месту разреза подводят резиновую трубку и целлофан оно-марлевый тампон, рану послойно зашивают.

Послеоперационное веден е больного сходно с таковым после пиелолитотомии. Основной особенностью послеоперационного периода является дренирование раны (целлофапоно-марленым тампоном в течение 2 сут, резиновой трубкой — 6—8 сут).

Дальнейшее развитие современных неоперативных методов удаления конкрементов из м о-

Рис. 104. Уретеролитотомии.

ч е в ы х путей открыли новые возможности в лечении больных мочекаменной болезнью. Стало возможным избавлять больных от конкрементов в ночках и мочевых путях без оперативного вмешательства.

Создание эндоскопического инструментария с использованием с вето проводящего волокна позволило значительно расширить возможности эндоскопического метода лечения. В зависимости от пути введения инструмента и мочевые пути существует два вида эндоскопического лечения больных мочекаменной болезнью:

После чрескожной пункции почки и дилатации образовав

шегося свищевого хода (рис. 105) эндоскоп (нефроскоп) вводят

в почку и, если есть необходимость, то дальше по мочеточнику

антеградио (по ходу мочи).

Эндоскоп (уретропиелоскоп) вводится в мочеточник со сто

роны мочевого пузыря после бужирования устья мочеточника рет

роградно (рис. 106).

При обеих методиках используются как жесткие, так и гибкие эндоскопы.

Чрескожный пупкциоиный метод используется для удаления конкрементов больших размеров, локализующихся в почке, верхней трети мочеточника, при коралловидных камнях, и в тех случаях, когда, кроме удаления конкремента, необходимо выполнить эндоскопическую коррекцию лоханочно-мочеточпикового сегмента или оставить нефростомический дренаж.

Пункция почки и создание операционного канала осуществляются под ультразвуковым и рентгенологическим контролем. Это наиболее ответственный момент, так как от правильности выполнения доступа зависит степень полноты удаления конкрементов, с другой стороны, неправильное создание доступа - основная

322

причина серьезных осложнений (кровотечение, урогематома и др.).

Трансу ретрально-трансуретеральный (ретроградный) доступ чаще всего используется при конкрементах, локализующихся в нижней и средней трети мочеточника. Обязательным условием для проведения лечения от им доступом является хорошая проходимость нижних мочевых путей (отсутствие стриктур уретры, аденомы предстательной железы и др.). В силу анатомических особенностей у женщин уретероскопия с использованием жесткого эндоскопа (уретероскопа) осуществляется проще. Наиболее серьезное осложнение, которое чаще развивается при использовании жесткого уретероскопа, это перфорация мочеточника.

После введения эндоскопа в почку или мочеточник любым из вышеуказанных доступов при конкрементах небольших размеров (до 0,5—0,6 см), локализующихся в мочеточнике, возможно их удаление с помощью корзинчатых или петельных экстракторов (типа Дормиа, Цейса и др.) (рис. 107). Для извлечения небольших конкрементов из почки используют различные щипцы-захваты: биопсийные, «алигатор», «куриная лапа» и др. (рис. 107). Процедура извлечения конкремента называется литоэкстракцйей. Если размеры конкремента достаточно велики для извлечения (литоэк-стракцив), то необходимо его разрушить (произвести литотрип-

Рис. 106. Удаление конкремен! мочеточника с помощью уретерог скопа.

сию), а образовавшиеся фрагменты удалить. Для разрушения камней в мочевых путях при эндоскопическом лечении применяют как простые механические дезинтеграторы, так и более сложные приспособления, основанные на использовании различных физических явлений: ультразвук, алектрогидравлический удар, импульсный лазер.

Проведение эндоскопии требует создания прозрачной оптической среды, поэтому при обоих методах в мочевые пути постоянно вводят раствор изотонической жидкости. Давление в лоханке в некоторые моменты превышает нормальные физиологические значения, что может принести к возникновению лохапочно-почечных рефлюксов, развитию атаки пиелонефрита. Высокая частота возникновения острого пиелонефрита после эндоскопического удаления конкрементов из мочевых путей диктует необходимость их дренирования после лечения. При чрескожном пункционном доступе таким дренажом является нефростома, а при трансурете-ральпом — уретральный катетер. Через 2—3 дня после лечения и купирования атаки острого пиелонефрита выполняется рентгенологический контроль полноты удаления конкрементов и проходимости мочевых путей и в зависимости от результатов решается вопрос об удалении дренажа.

Эндоскопическое лечение больных мочекаменной болезнью выполняется с использованием местной анестезии и внутривенного наркоза.