Динамическое наблюдение за недоношенными детьми и детьми с ЗВУР осуществляется с учетом группы здоровья и группы риска, диагностированных у данного ребенка. Необходим регулярный контроль за динамикой массоростовых показателей и нервно-психическим развитием. При оценке результатов измерения параметров физического и нервно-психического развития важно учитывать степень недоношенности ребенка. С этих позиций наиболее значимой является выраженная положительная динамика развития ребенка, а не абсолютное значение результатов обследования.
Для контроля за нервно-психическим развитием недоношенных традиционно в домах ребенка используют показатели НПР детей первого года жизни, разработанные в 1920–1930 годах XX в. проф. Н.М. Щеловановым, дополненные и переработанные Э.Л. Фрухт (кафедра поликлинической педиатрии РМАПО). Кроме того, для диагностики НПР может быть использована Денверская шкала, позволяющая учитывать степень недоношенности ребенка.
Диспансерное наблюдение за такими детьми предусматривает систематический осмотр их специалистами. Кроме того, они должны быть подвергнуты аудиологическому скринингу на первом месяце жизни, поскольку недоношенность является фактором риска тугоухости. Нарушения слуха, связанные с повреждением слухового нерва, наблюдаются у 9 % детей, родившихся с массой тела менее 1500 г.
В возрасте 4–6 недель недоношенные должны быть осмотрены офтальмологом. Детям с массой тела менее 1500 г при рождении, а также всем недоношенным, получавшим интенсивную терапию или искусственную вентиляцию легких, показано проведение непрямой бинокулярной офтальмоскопии для выявления признаков ретинопатии. Установлено, что при гестационном возрасте 34–35 недель она выявляется у 13,5 % детей; при сроке гестации менее 30 недель – в 41,9 % случаев.
Учет результатов лабораторных и дополнительных инструментальных исследований, заключения и рекомендации специалистов позволяют выработать индивидуальный план лечения и реабилитации детей. В основе лечебной и реабилитационной работы лежит организация рационального и адекватного вскармливания недоношенного и маловесного ребенка. Несомненно, лучшим питанием для любого новорожденного является материнское молоко; для недоношенного это тем более значимо, поскольку молоко преждевременно родившей женщины соответствует нутритивным потребностям и функциональным возможностям ее младенца. Однако дети, поступающие на воспитание в интернатные учреждения, как правило, лишены грудного вскармливания уже с рождения.
В этой ситуации единственной приемлемой альтернативой материнскому молоку являются специализированные смеси. Они отличаются по составу от стандартных адаптированных смесей, содержат больше белка (1,9–2,4 г/100 мл), что обусловлено повышенной потребностью в нем недоношенных. Особое значение имеет качество белка. В связи с этим в современных специализированных смесях преобладает сывороточная фракция. Смеси на основе белка сои не применяются, так как усвоение белков, углеводов и минеральных веществ из них незрелым ребенком затруднено.
Для лучшего усвоения углеводного компонента в смеси введена декстринмальтоза. Содержание витаминов, минеральных веществ и микроэлементов повышено в соответствии с потребностями детей. Обязательными компонентами являются таурин и L-карнитин. Энергетическая ценность специальных смесей несколько выше обычных.
Перевод ребенка на адаптированную молочную смесь проводится постепенно, по достижении им массы 2500 г. В небольшом объеме, при необходимости, специализированная смесь может сохраняться в питании на протяжении нескольких месяцев. Состав отдельных специализированных смесей представлен в табл.3.
Таблица 3
Состав некоторых специализированных смесей для недоношенных детей (на 100 мл)
Прикорм недоношенным детям вводят в обычные сроки или на две недели раньше. Однако последовательность введения новых продуктов имеет свои особенности, связанные с характерными для них нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта. Первым целесообразно вводить фруктовое пюре (яблоко) без сахара промышленного производства. Затем, в случае хорошей переносимости, вводят соки. Каши могут назначаться раньше, чем овощные пюре, но не ранее 4-месячного возраста. Сначала вводятся безглютеновые и безмолочные каши. Они разводятся смесями, которыми вскармливается ребенок. При развитии железодефицитной анемии мясо в питание вводят с 5-6-месячного возраста. При вскармливании специализированными высокобелковыми молочными смесями творог вводится после 6 мес.
Вскармливание недоношенного ребенка требует постоянного контроля его физического развития и расчета питания. Расчет питания проводится «энергетическим» методом с учетом калорийности используемой смеси. Энергетические потребности недоношенных детей в возрасте 10–14 дней составляют 100–120 ккал/кг/сут. и к 17-му дню возрастают до 130 ккал/ кг/сут., к концу месяца достигают 130–140 ккал/кг/сут. Начиная со второго месяца жизни ребенка, родившегося с массой тела более 1500 г, калорийность ежемесячно снижается на 5 ккал/кг до норм, принятых для недоношенных. Снижение калорийности питания детей с массой тела при рождении менее 1500 г проводится после 3-месячного возраста.
3. Реабилитация недоношенных детей с неврологической патологией
Характерной особенностью здоровья недоношенных детей являются разнообразные проявления неврологической патологии. Схемы диагностических, лечебных и реабилитационных алгоритмов представлены в табл. 4–5.
Таблица 4
Схема диагностических и лечебных алгоритмов при некоторых неврологических симптомах (Г.В. Яцык с соавт., 2002)
Показания к применению тактильного стимулирующего массажа кистей и пальцев рук (тонкий пальцевой тренинг)
Детям до 1 месяца
• Гипоксическое поражение ЦНС, синдром угнетения.
• Недоношенность (в том числе гестационного возраста менее 32 недель).
Таблица 5
Аминокислотно-витаминный метаболитный комплекс (глицин, биотридин, лимонтар)(По Г.В. Яцык с соавт.)
• Нарушение мышечного кровообращения.
• Спинальные нарушения (ишемия) в шейном отделе (паретичные или патологические установки кистей).
• Невозможность по тяжести состояния использовать общепринятые методы реабилитации.
Детям 1 мес. – 1 год
• Перинатальное поражение ЦНС.
• Синдром мышечной дистонии.
• Синдром вегето-висцеральных нарушений.
• Задержка развития тонкой моторики.
• Задержка речевого развития.
Противопоказания
• Судороги и судорожная готовность.
• Острый период внутричерепного кровоизлияния (до 3 недель).
• Состояния, сопровождающиеся интоксикацией.
• Заболевания кожи.
Методика
Методика включает следующие упражнения.
1. Поглаживание наружной и внутренней поверхности руки ребенка до локтя от периферии к центру – по 6 раз каждую руку.
2. Спиралевидные поглаживания с легким нажимом по раскрытой ладони ребенка с выводом большого пальца – по 10 раз.
3. Разбигание и сгибание всех пальцев руки ребенка – по 2 раза каждый палец.
4. Точечные нажатия большим и указательным пальцами на середину каждой фаланги каждого пальца руки по направлению от кончика к основанию.
5. Отведение и приведение большого пальца руки ребенка вперед-назад по кругу.
Таким образом, выхаживание недоношенных детей в условиях дома ребенка, профилактика инвалидизации является сложной комплексной проблемой, в решении которой должен принимать участие как медицинский, так и педагогический персонал.
