Сразу после рождения такие дети оказываются в инфекционной больнице, в структуре которой находится центр по профилактике и борьбе со СПИДом. Однако их годичное пребывание в этих условиях невозможно. Вопросы дальнейшего пребывания таких детей в подобных центрах сейчас активно обсуждаются медицинской общественностью. Возникают предложения о создании для «отказных» инфицированных детей специализированных учреждений типа домов ребенка.

Вместе с тем пребывание ребенка в подобном учреждении является нарушением его прав по сохранению врачебной тайны о его заболевании, это записано в федеральном законе «О предупреждении распространения в Российской Федерации ВИЧ-инфекции».

Таким образом, эти дети с первых месяцев жизни оказываются в доме ребенка, и наряду с другими проблемами приходится решать вопрос и по их активной специфической защите от других инфекций, т. е. о вакцинопрофилактике.

Причем в подобной защите ВИЧ-инфицированные дети крайне нуждаются с учетом их особой восприимчивости из-за снижения иммунологических возможностей. Поэтому именно эти дети должны получить прививки против HIВ-инфекции (после 6 месяцев), менингита, гепатита А и особенно против пневмококковой инфекции (в 2 года), так как пневмококк – самый частый возбудитель осложнений и обострений у ВИЧ-инфицированных детей.

Что касается обязательных, т. е. календарных, вакцин, то здесь установки следующие:

• вакцину против гепатита В должны получать все дети по утвержденной схеме;

• ADC как «неживая» вакцина вместе с полиомиелитной инактивированной (ИПВ) вводится в принятые сроки на первом году, когда диагноз инфицированности еще неясен. Наблюдения свидетельствуют, что и AKDC также в соответствующие сроки может вводиться, с предварительным назначением (за 1–2 недели) поливитаминов;

• против кори, краснухи, паротита, как известно, применяются «живые» вакцины с годовалого возраста, когда уже имеется ясность в отношении ВИЧ-инфицированности. К последней группе вакцин отношение неоднозначное. С одной стороны, из-за разрушения иммунной системы при ВИЧ возможны тяжелые реакции на эти («живые») вакцины, с другой – заражение корью, причем летальность у этих детей – 100 %. Очевидно, следует руководствоваться эпидемиологической обстановкой по кори в регионе. Так, в Москве она весьма неустойчивая, что позволяет идти на эту рискованную вакцинацию.

Особо следует сказать о прививках против туберкулезавакциной БЦЖ.

Эта «живая» вакцина, представленная ослабленным возбудителем туберкулеза рогатого скота (М. Bovis), позволяет снизить заболеваемость у детей в 10–15 раз, поэтому всем здоровым новорожденным на 3-7-й день жизни вводится эта вакцина. Однако дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, не прививаются в роддоме. Связано это с тем, что ВИЧ разрушает популяцию СБ4-лимфоцитов, которая играет ключевую роль в формировании противотуберкулезного иммунитета, поэтому введение даже ослабленного туберкулезного возбудителя вызывает тяжелые последствия у этих детей. Так, описаны отдельные случаи диссеминированной БЦЖ-инфекции, когда сведения о ВИЧ-инфицированности были получены после введения вакцины. Поэтому все дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, не прививаются на протяжении первых 1,5 лет жизни. В дальнейшем ВИЧ-инфицированным детям эта вакцинация не проводится.

Что касается другой группы детей, у которых заражение не произошло, то решение зависит от обстановки и условий проживания. Так, если в окружении сохраняется опасность ВИЧ-инфицирования, вакцинация не проводится и в последующие периоды жизни ребенка. При устранении этой опасности прививки БЦЖ проводятся при неблагополучной эпидемиологической ситуации по туберкулезу.

Антимикробная химиотерапия ведет свое начало с 1936 г. – времени появления в клинической практике первого сульфаниламидного препарата; спустя 5 лет был впервые применен в клинике антибиотик пенициллин. Сегодня известно более 6 тыс. природных антимикробных препаратов и десятки тысяч полусинтетических производных. Но наибольшее практическое значение имеют около 50 антибиотиков, выпускаемых в разнообразных лекарственных формах.

Антимикробная химиотерапия рассматривает взаимодействие трех основных компонентов: микроорганизм, лекарственное средство, макроорганизм.Особенности каждого из компонентов влияют на выбор антимикробного средства при лечении.

К основным характеристикам микроорганизмов относят: патогенность, вирулентность, метаболическую активность, инвазивность.

Патогенность– способность микроорганизмов вызывать инфекционное заболевание у человека. Выделяют патогенные бактерии (Shigella dysenteriae – дизентерия, Yersinia pestis – чума) и условно-патогенные бактерии (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli и др.). Вирулентность– степень патогенности. Метаболическая активность– продуцирование бактериями биологически активных веществ (например, экзотоксинов, ферментов, бета-лактамаз и др.). Инвазивность– способность микроорганизмов преодолевать защитные барьеры и диссеминировать (распространяться) в макроорганизме.

Сегодня хорошо изучены возбудители, вызывающие вне-больничные заболевания дыхательных путей (табл. 10).

Таблица 10

По степени чувствительностик антибактериальным препаратам бактерии разделяются на чувствительные, умеренно чувствительныеи резистентные.К чувствительнымотносят возбудителей, рост которых прекращается при терапевтических концентрациях лекарств в крови. Для умеренно чувствительныхмикроорганизмов требуются максимальные дозы лекарственного препарата, чтобы добиться угнетения их роста. Устойчивые( резистентные) бактериихарактеризуются бактериостатическим эффектом, который может быть достигнут только in vitroпри высоких концентрациях лекарственного препарата, являющихся токсичными для человека.

Резистентность(устойчивость) бывает природной и приобретенной. У некоторых микроорганизмов генетически отсутствует чувствительность к антимикробному средству (вирусы устойчивы к антибиотикам, грамотрицательные бактерии к бензилпенициллину или ванкомицину, микоплазма – к бета-лактамным антибиотикам), в этом случае имеет место природнаярезистентность. Приобретеннаярезистентность возникает в результате мутации отдельных штаммов бактерий и селекции устойчивых клонов или в результате внехромосомного (плазмидного) обмена генетической информацией между отдельными бактериальными клетками. Выделяют два типа приобретенной резистентности:

•  первичнаярезистентность бактерий имеет место до начала лечения антибиотиком (устойчивость некоторых штаммов золотистого стафилоккока или пневмококка к бензилпенициллину, гемофильной палочки – к ампициллину);

•  вторичнаярезистентность бактерий возникает или возрастает в процессе применения антибактериальных препаратов.

• Снижение чувствительности к бета-лактамам; устойчивость в пенициллину в России менее 10 %.

• Бета-лактамы сохраняют клиническую эффективность в отношении пенициллинрезистентных пневмококков.

• Низкая природная активность пероральных цефалоспоринов III поколения.

В настоящее время известно несколько механизмов взаимодействия приобретенной резистентности бактерий и антибактериальных средств, среди которых наиболее важными являются: изменение проницаемости клеточной стенки бактерий (модификация пориновых каналов) для антибактериальных препаратов; модификация клеточных структур – мишеней действия антибиотиков (например, пенициллинсвязывающих белков, SOS-субъединицы рибосом); продукция бактериями ферментов – бета-лактамаз, разрушающих бета-лактамное кольцо пенициллинов, цефалоспоринов, карбапенемов; активное выведение антибиотика (efflux) из бактериальной клетки. Резистентность некоторых наиболее значимых возбудителей внебольничных бактериальных инфекций представлена в табл. 11.