Лечение. До начала терапии собирают тщательный анамнез (на предмет выявления детского энуреза) и проводят неврологическое (наличие асимметрии иннервации) и урологическое (исключение органических аномалий урогенитального тракта) обследование. Психологическое консультирование ставит целью определить понимание пациентом сущности проблемы и согласие заниматься партнерским сексом (т. е. интересоваться состоянием партнера). При рациональной психотерапии объясняют причины развития нарушения и дают практические советы для продления полового акта (учащение половых сношений, переключение внимания с сексуальных раздражителей на другие, периодическое прекращение фрикций, использование более пассивных для мужчины позиций и т. д.). Рекомендуют 2-3-недельные курсы анафранила или прозака, одновременно проводят массаж предстательной железы (5-15 процедур через день), используют ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (виагра и др.), применяют иглотерапию. Все терапевтические процедуры проводят на фоне регулярной половой жизни.

САДИЗМ, МАЗОХИЗМ – сексуальная девиация, характеризующаяся желанием причинять или переносить боль, подчиняясь насилию, в целях достижения сексуального удовлетворения. Садизм и мазохизм могут чередоваться или сочетаться у одного и того же лица (садомазохизм). Элементы садизма и мазохизма (в виде стремления к лидерству, доминированию над сексуальным партнером или, наоборот, к покорности, подчинению ему) являются сексуальной нормой. Кроме того, они могут быть использованы для усиления нормальной сексуальной активности.

Симптомы, течение. Большинство садистов – мужчины. Диапазон садистических проявлений очень широк: от садистических фантазий, упреков и словесных оскорблений («оральный садизм») до нанесения тяжелых телесных повреждений, вплоть до убийства из сладострастных побуждений. В клинической практике садизм встречается у эмоционально неустойчивых подростков; при этом он может быть не связан с сексуальной патологией: удовольствие доставляют драки, пытки, вид мучений и страданий других людей. Садисты часто фигурируют в судебно-психиатрической экспертизе.

Элементы мазохизма довольно обычны у женщин в рамках нормальной половой жизни. Перверсией считают тяжелые его проявления, когда жестокие действия (бичевание, нанесение уколов, побоев и т. д.) становятся необходимым условием полового возбуждения или сами по себе приводят к оргазму. Обычно это проявляется на фоне полной подчиненности половому партнеру, вплоть до утраты индивидуальности. Вне этого контекста боль и унижение воспринимаются мазохистами, как и другими людьми, как неприятное переживание.

Часто встречающийся так называемый психический мазохизм заключается в потребности страдать и не сопровождается сексуальными фантазиями. Такие лица бессознательно противятся выздоровлению (например, курящий больной туберкулезом или пациент, страдающий инфарктом миокарда). Некоторые авторы рассматривают в качестве проявлений мазохизма суицидальное поведение, самоповреждения с целью доказать что-то, так называемые болезни саморазрушения (употребление наркотиков, переедание или анорексия), травматическое саморазрушающее поведение (некоторые виды спорта, упорное стремление к оперативным вмешательствам без должного основания и т. д.) или непомерные нагрузки по работе («трудоголики»),

В диагностике используют следующие критерии: 1) предпочтение сексуальных действий в активной (садизм) или пассивной (мазохизм) форме или в обеих; 2) садомазохистские действия являются основным источником сексуального возбуждения или удовлетворения. Диагностика мазохизма может быть затруднена из-за недостаточной откровенности больного.

Лечение. Психотерапевтическая коррекция при мазохизме целесообразна лишь в случаях несовпадения сексуальных установок в супружеской паре. Попытки изменить поведение мазохиста обычно неэффективны, и основные усилия должны быть направлены на адаптацию партнера. Прогноз самого расстройства, как правило, неблагоприятен, так как мазохизм имеет тенденцию к усложнению и прогрессированию.

ТРАНСВЕСТИЗМ – сексуальная девиация, характеризующаяся переодеванием в одежду лиц противоположного пола. В основе его могут лежать, в свою очередь, другие сексуальные девиации. Так, в ряде случаев трансвестизм является выражением фетишизма, когда роль фетиша играет одежда лиц противоположного пола. Во многих случаях трансвестизм обусловлен транссексуальностью, гомосексуальностью, мазохизмом, эксгибиционизмом и другими девиациями. Женщинам легче удовлетворять свои трансвеститные наклонности, так как они не подвергаются общественному осуждению, если носят мужскую одежду.

ФЕТИШИЗМ (сексуальный символизм) – сексуальная девиация, при которой часть тела, одежда, обувь или какие-либо иные предметы символизируют сексуального партнера и являются его эквивалентом, не только достаточным для достижения сексуального возбуждения и оргазма, но и предпочтительным для этой цели. Как правило, достижение полового возбуждения и наслаждения происходит в результате восприятия (ощупывания, рассматривания, прикладывания к собственному телу) вещей, принадлежащих лицам другого пола, особенно нижнего белья; фетишами могут служить и определенные части женского тела – ноги, руки и т. п.

Границы термина недостаточно четки, в связи с чем одни авторы используют его в более узком смысле (как сексуальное влечение только к неодушевленным объектам), а другие – в самом широком (практически любая часть человеческого тела и любой предмет могут стать фетишем). С этим связаны также трудности разграничения фетишизма как сексуальной девиации и его проявлений в рамках условной сексуальной нормы, для которой характерны индивидуальные предпочтения (длинные ноги, волосы, колени и др.). Как правило, в тех случаях, когда фетиш остается только «фрагментом» сексуального партнера (хотя он необходим для достижения более выраженного сексуального возбуждения и оргазма) и сексуальный контакт происходит между партнерами, фетишизм не рассматривают как девиацию. Поэтому элементы фетишизма могут существовать в норме в рамках партнерского союза с человеком, являющимся носителем фетиша; при фетишизме как девиации наблюдается партнерский союз с фетишем без наличия (и необходимости) сексуального партнера как такового. Основной диагностический критерий фетишизма как сексуальной девиации – невозможность осуществления полового акта без фетиша. Нередко фетишизм сочетается с мазохизмом, садизмом и другими сексуальными девиациями. Как разновидность фетишизма рассматривают пигмалионизм, нарциссизм, аутомоносексуализм, гетерохромофилию, ретифизм, экскрементофилию, трансвестизм.

Фетишизм встречается почти исключительно у мужчин, проявляясь впервые в возрасте полового созревания. Фетишисты склонны воровать предметы туалета и другие вещи, служащие их целям; обычно удается установить связь между конкретным фетишем и лицом, эмоционально значимым для больного в подростковом возрасте, когда фетиш стал ассоциироваться с сексуальным возбуждением. Сексуальное удовлетворение достигается при мастурбации с манипулированием фетишем или при половом акте с требованием ношения фетиша партнершей.

Психотерапия направлена на формирование у пациента адекватной самооценки.

ФРИГИДНОСТЬ (половая холодность, анафродизия) – снижение сексуального влечения, неспособность испытывать половое удовлетворение при сексуальных контактах при отсутствии каких-либо отклонений в психической и соматической сферах. Термин «фригидность» применяют только в отношении женской сексуальности, у мужчин подобное состояние встречается крайне редко и обычно обозначается термином «импотенция».

Одна из наиболее частых причин фригидности – запоздалое развитие полового чувства. Способность к переживанию оргазма у женщин пробуждается в различные сроки, у некоторых она достигает своего полного развития лишь к 26–28 годам. Это касается не только инфантильных, но и цветущих женщин с хорошо развитыми вторичными половыми признаками. Большую роль в ее происхождении играют индивидуальные особенности темперамента, чрезмерная строгость воспитания. Половое влечение отсутствует или слабо выражено, эротических сновидений и экстракоитального оргазма не наблюдается, эрогенные зоны ареактивны или слабо реактивны.