2) Увеличение количества пищи вызывает ощущения излишка, тяжести, неспособности ее переварить, чувство утраты самоконтроля, разочарования в данном способе компенсации. Каждый булимический приступ усиливает чувство неполноценности и вызывает потребность в самонаказании. Таким извращенным карающим наслаждением становится следующий приступ.
Для больной булимией важно не только съесть продукт, но и испортить его, а затем выбросить как обесцененный и побежденный. За маской любви к еде (груди матери) тут скрывается жадность, зависть и ревность. «Промыть желудок» и «очистить кишечник» после еды – это все равно, что «умыть руки» для «очистки совести».
В последние годы возник интерес к вопросу о связи между булимией и личностными нарушениями (Mauro, Santonastaso, 1992). Основанием для постановки вопроса послужили клинические данные о распространенности у больных нервной булимией таких явлений, как импульсивность, эмоциональная лабильность, суицидальные попытки, наблюдаемых и при личностных нарушениях.
Была выдвинута гипотеза о том, что булимию частично можно объяснить когнитивными нарушениями, в частности недостаточным самоконтролем и пониженной чувствительностью к сигналам насыщения (Pendleton et al., 1990). Пациентки с булимическими расстройствами обладают пониженными самоконтролем и чувствительностью к сигналам насыщения, однако лишь в том случае, если у них нарушается способность к концентрации внимания (Heilbrun, Worobow, 1991). Больным с нервной булимией свойственны следующие нарушения в когнитивной сфере: селективное абстрагирование, персонализация, дихотомические суждения, перфекционизм, суеверия, сверхгенерализация (Franko et al., 1992). Женщины с булимией склонны устанавливать для себя высокие недостижимые стандарты, они страдают от одиночества и страха; мужчины кажутся им властными и склонными к насилию, а позиция женщин в обществе расценивается как позиция слабой и беспомощной жертвы (Axtell, Neulon, 1993).
Многие исследователи считают, что причиной булимии является дефицит уверенности в себе. Чтобы проверить эту гипотезу, было проведено исследование больных, страдающих булимией, с помощью различных методов: ролевых игр, опросников и др. Полученные результаты подтвердили предположение о том, что дефицит уверенности в себе при булимии связан с когнитивными, а не с поведенческими нарушениями (Mizes, 1989).
Поскольку среди больных булимией преобладают женщины, некоторые ученые считают, что риск развития булимии определяется женской половой идентичностью (Kligenspor, 1994). Причем для таких женщин обычно характерна традиционно женская половая идентификация, в то время как среди женщин, не страдающих булимией, преобладают андрогины. Маскулинность снижает риск возникновения нарушений пищевого поведения по типу булимии, по-видимому, в силу повышения самооценки.
Хотя больным булимией часто удается удерживать свой вес в пределах нормы, они ощущают, что не соответствуют своим собственным ожиданиям и ожиданиям окружающих. Им свойственны слабая социальная адаптация, недостаточный самоконтроль, зависимость от других, нарушение полоролевого поведения. От 35 до 78 % (по разным данным) таких больных страдают также и депрессией.
Существует несколько гипотез касательно соотношения нервной булимии и депрессии: есть мнение, что причину булимии следует искать в аффективных расстройствах, согласно другой гипотезе депрессивные симптомы являются вторичными по отношению к булимии (как часть цикла переедание-очищение), третий вариант рассматривает булимию как сочетание биологической аномалии и общей депрессии. Согласно одной точке зрения, разные гипотезы соответствуют различным стадиям булимии (Beebe, 1994).
Известно, что важнейшими компонентами депрессии являются утрата самоуважения, уверенности в себе и чувства собственного достоинства – качеств, которые, по мнению К. Изард, тесно связаны с эмоцией стыда (Изард, 2000). X. Льюис рассматривала депрессию как крайний и наиболее радикальный способ защиты Я от стыда (Изард, 2000). Согласно одному исследованию (Sanftner, Crowther, 1998), симптоматика нарушений пищевого поведения связана со склонностью к переживанию чувства стыда. Изучение ключевых убеждений больных нервной булимией позволило выявить у них повышенное чувство стыда и убежденность в неисправимых недостатках собственного характера (Meyer С. et al., 2001). Эти качества порождают генерализованное ощущение социальной незащищенности (покинутости, изолированности) и затем ведут к компенсаторному поведению в виде импульсивности и зависимости, которые часто описываются как сопутствующие симптомы и обычно связаны с сильными эмоциями. При этом булимическое поведение блокирует или редуцирует осознание этих невыносимых чувств.
В. И. Крылов (1995) выделил два типа депрессивных состояний у больных нервной булимией: первые преимущественно психогенного происхождения, в связи с неудовлетворенностью результатами коррекции внешности, вторые вызваны сочетанием психогенного и эндогенного факторов, в данном случае депрессивное мироощущение (эндогенный фактор) определяет повышенную уязвимость к действию психотравмирующих факторов. Н. Ю. Красноперова (2001) также делит пациентов с депрессивной симптоматикой на две группы: пациентов с депрессией как невротической формой реагирования на морбидное ожирение и пациентов с атипичными депрессивными расстройствами, у которых пищевая зависимость связана с сезонными аффективными расстройствами.
Выделяют четыре типа нервной булимии: демонстративная, обсессивно-ритуалистическая, мотивированная желанием достичь сексуальной привлекательности, мазохистическая (Hall et al., 1992). Страдающие демонстративной формой болезни относительно моложе представителей остальных типов. В этом случае нарушения пищевого поведения сопровождаются проявлениями социально девиантного поведения, демонстративными и импульсивными поступками, для больных характерны нарушения отношений с родителями, неблагополучные семейные отношения, относительно низкий интеллектуальный уровень, сниженный самоконтроль. Для больных, страдающих обсессивно-ритуалистической булимией, характерен сохранный интеллект при выраженных эмоциональных нарушениях. Больные с нервной булимией, мотивированной желанием достичь сексуальной привлекательности, часто переживали сексуальное насилие в детстве. Большинство больных данной группы страдают пограничными личностными расстройствами. Больные мазохистического типа стремятся пережить страдания при применении слабительных и искусственной рвоты. Это часто «хорошие дети», стремящиеся соответствовать ожиданиям родителей, спортсмены, отдающие много сил тренировкам, изолированные от сверстников. В данном случае характерны переживание чувства вины, повышенный самоконтроль, избегание близких эмоциональных отношений.
На возникновение и развитие булимии может влиять семейная атмосфера (McNamara, Loveman, 1990). При сравнении представлений женщин, больных булимией и не склонных к булимии, о своей семье было обнаружено, что первые воспринимают свою семью как менее благополучную относительно второй группы обследованных. Больные булимией говорили о неконструктивности отношений в семье, повышенной эмоциональной вовлеченности ее членов в дела друг друга, сочетающейся со сниженной способностью к адекватному эмоциональному реагированию, сниженным уровнем вербального взаимодействия в семье.
Различные исследования показывают, что семьи больных нервной булимией обладают высоким уровнем конфликта, враждебности и придают мало значения самовыражению (Johnson, Flach, 1985), в таких семьях часто встречается взаимное непонимание и обвинения, нежелание помогать друг другу, дезорганизация, отсутствие воспитания (Strober, Humphrey, 1987). Сравнительное исследование семейных взаимоотношений при рестриктивном и булимическом вариантах нервной анорексии показало, что в семьях больных с булимическим вариантом анорексии выше уровень конфликтного взаимодействия, больше супружеских разногласий, открытого недовольства, негативных эмоций и нерешенных конфликтов, чем в семьях женщин с рестриктивным вариантом нервной анорексии (Strober, 1981).
