Особенностью булимического варианта нервной анорексии является очень короткий этап коррекции внешности с помощью ограничений в еде (от нескольких недель до 6 месяцев) с быстрым формированием булимической симптоматики и патологических форм пищевого поведения, которые в дальнейшем определяют клиническую картину болезни. Период ограничения в еде из-за его малой продолжительности может оставаться невыявленным. Этап собственно ограничения в еде является обязательным, но отказ от еды переносится больными тяжело. Особенностью булимии у этих больных является интенсивность приступов голода с компульсивным стремлением к насыщению. Преморбидно это могут лица с истерическими чертами характера, с первичной соматоэндокринной недостаточностью в виде тенденции к избыточной массе тела и нерегулярного менструального цикла. Для родственников этих пациентов характерна высокая частота эндокринной патологии.

В целом, исследование механизмов нервной булимии привело к развитию трех основных подходов: биологического (нейрохимические изменения, наблюдаемые при булимии, позволили исследователям выдвинуть гипотезу о патофизиологической роли этих изменений, предполагается, что циклы переедания и использования искусственной рвоты и слабительных при булимии – причины нейрохимических изменений), психоаналитического, феминистски-культурального (Bendfeldt-Zachrisson, 1992).

Картина личности. Структура личности пациенток с булимией так же неоднозначна, как и при анорексии. В целом булимию можно объяснить социальными противоречиями, в которых вырастают современные западные женщины. Исследуя исторические условия появления булимии, Хабермас (Habermas, 1990) характеризует ее как «этническое расстройство» и прослеживает корни этого заболевания. Он описывает типичный и нормативный конфликт среднего и позднего подросткового возраста, который имеет общие черты у всех женщин с булимией. Это, во-первых, уход из родительской семьи и задача обретения самостоятельности; во-вторых, проблема развития в связи с неприятием своего сексуально созревшего тела и конфликт сексуальной идентификации.

На первый взгляд, больные часто кажутся сильными, независимыми, целеустремленными, честолюбивыми и выдержанными. Это, однако, резко расходится с их самооценкой и восприятием себя: таким больным свойственны ощущение внутренней пустоты, бессмысленности и пессимистически депрессивный фон как следствия шаблонов мышления и поведения, порождающих чувство беспомощности, стыда, вины и неэффективности. Они постоянно спрашивают себя, что от них ожидают окружающие, правильно ли они ведут себя. Они стремятся к большему успеху и часто путают любовь, которой они добиваются, с признанием (Genlinghoff, Backmund, 1989). Поскольку восприятие себя и Я-идеал резко расходятся, это порождает расщепленную картину: хороший образ вовне и плохой внутри, который они скрывают.

Часто они происходят из семей с импульсивной коммуникацией и значительным потенциалом насилия. Структура отношений в семьях отмечена высокой конфликтностью и импульсивностью, слабыми связями между людьми, высоким уровнем стресса и малоуспешными стратегиями решения проблем при высоком уровне ожиданий социального успеха.

В этой ситуации больные рано принимают ответственные задания и родительские функции. Опасения не справиться с задачей и оказаться во власти произвола ненадежных родителей контролируются и компенсируются заботливым поведением; слабые и зависимые аспекты личности сдерживаются и в конце концов проявляются в приступах переедания и избавления от еды.

В преморбиде у больных наблюдают такие особенности, как повышенная тревожность, импульсивность, снижение самооценки, экстравертированность, коммуникативные нарушения, тенденция к формированию различных зависимостей. Непреодолимое влечение к пище может предотвращать развитие невротических симптомов: тревоги, подавленности, напряженности.

Эмоциональная нестабильность, импульсивность со страхом потери контроля, низкая толерантность к фрустрации определяют психодинамику нарушения. Больной часто не удается дифференцированно воспринимать свое внутреннее состояние и его осознавать, что приводит к диффузному чувству внутренней угрозы, полностью овладевающей человеком.

Поскольку выразить конфликт невозможно, происходит сдвиг в оральную сферу. Питание меняет свое значение. Голод искаженно интерпретируется как угроза в результате потери контроля, контроль же над телесными функциями в силу обобщения приравнивается к способности справиться с проблемами. Сам по себе приступ переедания направлен на снижение напряжения и доставляет утешительное удовлетворение, однако этот эффект кратковременный. Одновременно переедание воспринимается больной как потеря контроля, подвергающая радикальному сомнению ее автономию и способность справиться с жизнью. Искусственная рвота должна поддерживать постоянство веса тела, для больной это является символом того, что самоконтроль и автономия восстановлены. Чувства стыда и вины в связи с этим часто являются причиной социального и эмоционального регресса, а также расщепления на внешнюю демонстрацию благополучия на фоне скрываемой низкой самооценки. Расхождение между самооценкой и подачей себя может вызвать чувство внутренней пустоты и напряжения, которое активируется в сложных житейских ситуациях, что вновь запускает порочный круг болезни. Поскольку расщепление между демонстрацией благополучия и низкой самооценкой вынести нелегко, используется спасительная анозогнозия, которую можно расценить как защиту отрицанием. Наконец, переедание может символизировать медленное и прогрессирующее самоубийство.

Больным, страдающим булимией, присущи следующие особенности:

• перфекционизм;

• склонность к унынию, депрессии, навязчивым мыслям или действиям;

• импульсивность, хаотичность, готовность рисковать;

• низкая и неустойчивая самооценка;

• неудовлетворенность собственным телом;

• нереалистичные цели;

• отчаяние при неудачах в достижении этих целей;

• личные отношения также строятся по «булимической» схеме: пылкое увлечение – резкий разрыв;

• неприятные детские воспоминания, связанные с приемом пищи (еда как наказание, насильственное кормление, скандалы и т. п.).

Влечение к пище может отражать уход от реальности (бегство в пиршество, оргию). Акт поглощения еды уменьшает ситуационную тревогу и подавленность за счет перемещения внимания на тело, вес которого легче контролировать, чем ситуацию или свое эмоциональное состояние. Этот стереотип в дальнейшем включается как реакция на эмоциональную фрустрацию. Определенные виды пищи могут иметь различное символическое значение: молоко вызывает чувство защищенности, мясо является символом силы, икра – престижа, кофе и спиртное – взрослости, сладости – награды.

Можно выделить следующие мотивации булимического поведения: страстное желание обладать, поглощать, фантазии о беременности и кастрационные желания (откусывание батона, колбасы), ожирение как защита от мазохистически отвергаемой роли привлекательной женщины, массивность и солидность тайно неуверенного в себе мужчины (наравне с такими фаллическими символами, как галстук и борода).

Непременным условием приступа обжорства с рвотой является скрытность, как при мастурбации, суррогатом которой можно считать булимическую оргию. Однако нарастающая изоляция и отказ от контактов приводят к заместительному удовлетворению на оральном уровне, таким образом возникает порочный круг. Неприемлемость сексуальных фантазий и агрессивных побуждений проявляется символически, на языке тела и пищевого поведения. Рвота заменяет выкидыш, отказ от беременности; ожирение служит «поясом целомудрия», демонстрируя отказ от сексуальной привлекательности и женской половой роли.

Сам процесс еды призван заменить акт сосания материнской груди, который взрослому уже недоступен. Поэтому борьба за психологическую независимость от матери выражается в двойственном отношении к еде.

1) В основе экзистенциальной мотивации лежит чувство внутренней пустоты и скуки. Пища заполняет рот и живот, вызывая эйфорию, которая не может заменить наполненной внутренней жизни.