Трудности терапии 357
• Терапевт проверяет понимание своей пациенткой, Салли, различных аспектов терапевтической сессии. Например: "Вам понятно, почему ещеваш отец мог гак поступать? ...Можете ли выразить это своими словами?"
• В конце каждой сессии терапевт стремится получить от пациентки обратную связь, например, так: "В чем вы со мной сегодня не согласны? ...Допустил ли я ошибки?" Рассудив, что Салли может избегать предоставления ему негативной обратной связи, терапевт также задает вполне конкретные вопросы относительно той частисессии, на протяжении которой, по предположению терапевта, у девушки могла возникнуть негативная реакция: "Помните, как я предложил вам держаться с отцом увереннее? Не вызвало ли это у вас беспокойства? ...Как вы думаете, если быэто предложение вызвало у вас протест или беспокойство, вы смогли бысказать мне об этом?"
• Кроме того, терапевт может попытаться установить наличие проблемы на следующей сессии. (Например, терапевт Салли между сессиями прослушивал аудиозаписи, сделанные во время терапии. Тон голоса девушки в определенные моменты сессии насторожил его, и на следующей сессии он решил задать пациентке соответствующий вопрос: "Салли, позвольте спросить, как вы чувствовали себя, когда в прошлый раз я спросил вас об отношениях с отцом?" Поскольку Салли ответила на этот вопрос очень уклончиво, терапевт прямо выразил свое беспокойство: "Не смутила ли вас моя настойчивость? Или, быть может, вы почувствовали свою вину перед отцом?")
Итак, терапевт стремится выявить проблемы (или смягчить существующие) в ходе сессии, проверяя понимание пациентом ключевых моментов, запрашивая у него обратную связь, а также прямо обращаясь к потенциально "проблемным" вопросам непосредственно на сессии или на следующей встрече. Он также может предложить пациенту оценивать каждую сессию в письменном виде (см. главу 3, рис. 3.3) с возможностью анализа и оценки каждого отчета на последующей сессии.
Начинающему терапевту, однако, не всегда удается установить существование проблемы и/или точно определить, что это за проблема. Ему следует получить разрешение пациента на аудиозапись терапевтических сессий, чтобы анализировать их, желательно вместе с более опытным коллегой. Получить согласие пациента на аудиозапись сессий обычно несложно, если терапевт объясняет свою просьбу, подчеркивая преимущества для самого пациента: "Салли, обычно я записываю терапевтические сессии. Позже я могу прослушать их,
358 Глава 17
если думаю, что это поможет мне лучше спланировать терапию. Иногда я прослушиваю эти записи с коллегой [или супервизором], чтобы получить его совет или консультацию. Согласны ли вы, чтобы я делал аудиозаписи ваших сессий?"
Терапевт может также установить наличие проблемы, отслеживая успехи пациента. Этого можно достичь, предлагая пациенту на каждой сессии пройти объективные исследования, такие как Шкала депрессии Бека (см. приложение Г), или побуждая его в начале каждой сессии оценивать свое настроение по шкале от 0 до 10 (см. главу 3). Если состояние пациента не улучшается, терапевт предлагает включить этот вопрос в повестку дня следующей сессии и затем совместно с пациентом пытается выработать более эффективное направление дальнейшей терапии.
Наконец, терапевт постоянно пытается поставить себя на место пациента, чтобы оценить, как тот воспринимает его слова, и выявить препятствия, мешающие пациенту реалистичнее взглянуть на свои трудности. Например: "Будучи на месте Салли, как бы я чувствовал себя во время терапии? Что бы я подумал, если бы мой терапевт сказал_____________ или____________ ?"
КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ ПРОБЛЕМ
Выявив существующие проблемы, терапевт определяет уровень их сложности.
1. Это всего лишь техническая (формальная) проблема?Она обусловлена неправильно выбранной или неверно примененной техникой?
2. Является ли эта проблема комплексной (более сложной), касающейся сессии в целом?Например, не оказалось ли терапевтическое вмешательство [в отношении правильно определенного дисфункционального компонента мышления] неэффективным?
3. Является ли эта проблема еще более масштабной, общей для нескольких терапевтических сессий?Например, удалось ли установить с пациентом прочный терапевтический альянс?
Обычно возникающие в процессе терапии проблемы можно отнести к одной из следующих категорий.
Трудности терапии 357
1. Диагноз, концептуализация случая и планирование лечения.
2. Установление терапевтического альянса.
3. Структура и/или ход (темп) сессии.
4. Социализация пациента.
5. Работа с автоматическими мыслями.
6. Достижение терапевтических целей во время сессии и в ходе терапевтического процесса в целом.
7. Понимание пациентом содержания терапевтической сессии.
Предлагаемые ниже вопросы помогут терапевту и супервизору определить природу терапевтической проблемы. Ответы на них позволят сформулировать более конкретные цели, выделить те из них, которым необходимо уделить первоочередное внимание, и сконцентрироваться на их достижении.
Диагноз, концептуализация и планирование лечения
Диагноз
1. Есть ли у меня точный диагноз этого пациента по каждой из пяти осей согласно DSM-IV-TR?
2. Сохранена ли очередность первичных и вторичных диагнозов?
3. Не страдает ли пациент нераспознанным органическим расстройством?
4. Требуется ли пациенту медицинская консультация?
Концептуализация
1. Удалось ли мне сформулировать точную и логичную концептуализацию этого пациента?
2. Могу ли я выразить словами и в письменном виде (возможно, с применением диаграммы когнитивной концептуализации), каким образом акции пациента (автоматические мысли, эмоции, поведение, физиологические реакции организма) на текущие жизненные ситуации связаны с его жизненным опытом, убеждениями и привычными ему жизненными стратегиями?
3. Продолжаю ли я уточнять свою концептуализацию пациента по мере
поступления новых сведений о нем?
4. Поделился ли я в подходящий момент своей концептуализацией с пациентом?
358 Глава 17
5. Если да, подтвердил ли ее пациент? Согласен ли он с тем, что она отражает истинное положение дел?
Планирование лечения
1. Ориентировал ли я вначале терапию на смягчение симптомов первичных расстройств по Оси 1?
2. Изменил ли я стандартную когнитивную терапию в соответствии с потребностями пациента, имеющего расстройства по Оси 1 (и/или по
Оси 2)?
3. Применил ли я свою концептуализацию для того, чтобы планировать и корректировать терапию для этого конкретного пациента?
4. Подчеркнул ли я необходимость масштабных жизненных перемен, если мне стало ясно, что достичь улучшения исключительно с помощью терапии не удастся или маловероятно (это может быть в случае, если пациент подвергается насилию, если условия его жизни непереносимы или он пребывает в опасности).
