Разработка стандартных диагностических критериев
После данных диагностического проекта Англии и США широко распространилась идея, что необходимы стандартизированные методы постановки диагноза. Было сделано несколько попыток создать такие методы, в частности, в Диагностическом и статистическом руководстве (ДСР) Американской психиатрической ассоциации в 1952 г. и документах 8-й редакции Международной классификации болезней (МКБ), но все они имели ограниченное значение: они давали описание типичных особенностей каждого состояния, но не давали указаний, как можно классифицировать не столь типичные случаи. В последней четверти XX века было разработано несколько схем, которые продолжают широко использоваться. В этих схемах диагноз шизофрении обычно ставился только тогда, когда у пациента наблюдались психические отклонения, то есть бред, галлюцинации и/или расстройства мышления. В своем первоначальном определении шизофрении Блейлер включил концепцию латентной и простой шизофрении. Если у таких пациентов не было психотических симптомов, им не ставили диагноз шизофрении по действующим диагностическим схемам.
В настоящее время самыми распространенными определениями шизофрении, по крайней мере в исследовательской практике, являются Критерии Сент-Луи, Исследовательские диагностические критерии, Критерии ВОЗ ICD 10 и Критерии американской психиатрической ассоциации DSM-IV (см. ниже).
Критерии DSM-IV для диагностики шизофрении
A. Характерные симптомы.Два (или больше) из следующих признаков, каждый из которых наблюдается достаточно длительное время в течение 1 месяца:
1) бред, иллюзии;
2) галлюцинации;
3) дезорганизованная речь (т. е. частые прерывания или бессвязность);
4) сильно дезорганизованное или кататоническое поведение;
5) отрицательные симптомы, т. е. сглаженные эмоции, алогичность, безволие.
Примечание: Только симптом критерия А необходим, если бред странен или галлюцинации состоят из голоса, который постоянно комментирует то, что делает пациент, или то, что он думает, или пациент слышит два или больше голосов, которые говорят между собой.
Б. Нарушение социальной и трудовой функции:в течение значительного периода времени после начала нарушений одной или больше важных областей, таких, как работа, межличностные отношения, чувство самосохранения, которые становятся гораздо ниже уровня, достигнутого до начала изменений.
B. Длительность.Постоянные признаки нарушений присутствуют в течение по крайней мере шести месяцев. Этот шестимесячный период может включать по крайней мере один месяц симптомов (или меньше, при успешном лечении), если имеется соответствие критерию А.
Г. Исключение расстройств настроения.Не должно наблюдаться значительных эпизодов депрессии или мании одновременно с психотическими симптомами.
Д. Исключение известных органических причин.Нарушение не связано с прямым действием лекарств (наркотики или злоупотребление приемом лекарства, или побочное действие лекарства) или известного нарушения в области мозга (опухоль мозга).
Все эти системы имеют много общего. Все они требуют ясных доказательств психоза (галлюцинаций, бреда, нарушения мышления) в настоящее время или в прошлом, и все, кроме критериев Сент-Луи, обозначают конкретные виды галлюцинаций или бреда. Все четыре системы требуют того, чтобы эмоциональные симптомы не были ведущими, и обозначают минимальное время течения болезни, но оно составляет только две недели по определению Исследовательских диагностических критериев, один месяц по ICD-10 и шесть месяцев по Сент-Луи и DMS-IV.
Основные симптомы шизофрении
Во всех диагностических системах мы до сих пор упоминали, что диагноз шизофрении не может быть поставлен только на основании наличия некоторых симптомов (галлюцинации и бред). Кроме того, симптомы должны присутствовать в течение значительного времени, причем должны быть признаки снижения социальных функций. Другой подход использован в Present State Examination (PSE Catego System). Эта схема основана на подробном стандартизированном анкетировании пациента для выявления признаков и симптомов и не включает другой информации по поводу длительности болезни, действий в прошлом, семейной истории и пр. Данные опроса вводят в компьютер с программой, названной Catego. Чтобы прийти к диагнозу шизофрении, программа действует, исходя из идеи, что если некоторые симптомы присутствуют (так называемые ядерные симптомы шизофрении), то будет поставлен диагноз шизофрении — если использовать аналогию с бриджем, то ядерные симптомы — всегда козыри. Эти ядерные симптомы были отобраны на основании работы, проведенной Куртом Шнейдером по определению основных признаков этого заболевания. Шнейдер описал ряд «самых важных особенностей (особенностей первого ряда)», присутствие которых он считал патогномичным (характерным) для шизофрении, при условии, что отсутствуют очевидные заболевания мозга. Признаки Шнейдера первого ряда показаны в следующей таблице.
| Таблица 2.Симптомы первого ряда по Шнейдеру (из Mellors, 1970) |
| Мысли вслух | Пациент подумал: «Я должен поставить чайник», и не более чем через секунду голос говорит: «Я должен поставить чайник» |
| Спорящие голоса | Один голос говорит: «ГТ — кровавый парадокс». Другой голос говорит: «Да. Он такой, его нужно изолировать от общества». Третий перебивает: «Нет, он не такой, он отличный человек» |
| Голоса, комментирующие действия человека | Голос входит в квартиру и монотонно описывает все, что делает пациент: «Она чистит картошку, берет нож для чистки, ей не нравится эта картошка» |
| Влияние на организм (соматическая пассивность) | «Рентгеновские лучи входят сзади в мою шею, кожу покалывает, она нагревается, они проходят вниз по спине горячей покалывающей полосой шириной примерно 15 см у талии» |
| Вынимание мыслей | «Я думала о моей матери, но внезапно мои мысли были удалены из моего сознания при помощи френологического вакуум-экстрактора, в моем сознании ничего не осталось» |
| Внедрение мыслей | «Мысли Имонна Эндрюса вошли в мое сознание. Он использовал мое сознание как экран и послал в него свои мысли, как вы рисуете картину» |
| Транслирование мыслей | «Мои мысли уходят из моей головы как будто в виде ленты билетов. Любому человеку вокруг меня достаточно протянуть эти билеты через свое сознание, чтобы узнать мои мысли». |
| «Безумные» ощущения | «Это не мне плохо, но они внедряют ощущение несчастья в мой мозг. Они заставляют меня смеяться без причины» |
| «Сумасшедшие» импульсы | «Это приходит ко мне из отдела рентгеновских лучей. Это не имеет ко мне никакого отношения, этого хотят они, поэтому я беру бутылку пью из нее» |
| «Сумасшедшие» произвольные действия | «Это моя рука и ее кисть двигаются, мои пальцы берут ручку, но я не управляю ими. То, что они делают, не имеет ко мне никакого отношения». |
| Бредовое восприятие | Сосед подтолкнул солонку к нему, и пациент понял, что он должен возвратиться домой: «Чтобы приветствовать папу римского, который посещает Ирландию с целью увидеть его семью и наградить ее» |
Многие из этих показателей могут интерпретироваться как результат невозможности различить импульсы, которые зарождаются в собственном сознании, и объясняться восприятием импульсов из внешнего мира, но для Шнейдера их важность заключается в их роли гида в диагностике. Идея в том, что если какой-либо из этих симптомов явно присутствует при отсутствии органических поражений мозга, то диагноз должен быть — шизофрения. Шнейдер согласился, что некоторые пациенты с шизофренией никогда не имели этих симптомов, и что все эти симптомы могут иногда наблюдаться при органических психозах, но он считал, что было полезно отличать их от того, что он называл симптомами второго ряда, например растерянность, эмоциональная тупость, галлюцинации и бред другого вида. Выбор ядерных симптомов в системе PSE Catego испытал большое влияние идей Шнейдера.
