Причины развития ГВС довольно многочисленны: это неврологические и психические расстройства, вегетативные нарушения, болезни органов дыхания, некоторые заболевания сердечнососудистой системы, органов пищеварения, экзогенные и эндогенные интоксикации, лекарственные средства (салицилаты, метилксантины, бетастимуляторы, прогестерон) и другие расстройства. Считают, что в 5% случаев ГВС имеет только органическую, в 60% - только психогенную природу, в остальных случаях - комбинации этих причин [8].
Следует различать понятия «гипервентиляция» и «гипервентиляционный синдром». Термин «гипервентиляция» применим к тем ситуациям, когда увеличение минутного объема дыхания служит компенсаторной реакцией системы дыхания при некоторых физиологических (мышечная работа, пребывание на высокогорье) и патологических состояниях (легочная и сердечная недостаточность, анемия, гипертермия, коматозные состояния). Гипервентиляция может быть компенсаторной реакцией на метаболический кетоацидоз (диабет, почечная, печеночная недостаточность).
При развитии ГВС пусковыми (триггерными) факторами выступают стресс, боль, инфекция, рефлекторное воздействие и др. Эти факторы способствуют неадекватному увеличению легочной вентиляции и развитию гипокапнии [17]. Немаловажное значение в механизме развития ГВС имеет повышенная чувствительность регуляторных структур дыхания индивидуума к гипокапнии. Предполагают, что эти нарушения могут быть генетически детерминированы. Важной особенностью развития ГВС служит то обстоятельство, что если пусковые (триггерные) факторы устраняются, то гипервентиляция, которая уже не соответствует требованиям конкретной ситуации, сохраняется. Происходит также стабилизация гипокапнических нарушений газообмена, и формируется «порочный круг» ГВС, который начинает циркулировать автономно, при этом симптомы могут персистировать весьма долго. Впервые подобную структуру «порочного круга» в 1957 г. представил Б. Льюис (рис. 15-2).
path: pictures/1502.png
Рис. 15-2. «Порочный круг» гипервентиляционного синдрома.
При ГВС функция системы контроля за вентиляцией нарушается корковыми, гипоталамическими и симпатико-адреналовыми влияниями. Указанные нарушения подтверждаются высокой частотой и неустойчивостью паттерна дыхания, снижением РaCO<sub>2</sub> в покое, недостаточным увеличением времени задержки дыхания после произвольной гипервентиляции, инвертируемой вентиляционной реакцией на CO<sub>2</sub>, феноменом «махового колеса» после провокационного гипервентиляционного теста [21]. Существуют предположения о возможных нарушениях в пейсмекерном механизме генерации ритма дыхательным центром при развитии ГВС, аномалиях центральных хеморецепторов, изменениях в рецепторном аппарате легких, токсическом воздействии на центральные структуры головного мозга или небольшом поражении проводящих путей в спинном мозге [25, 28].
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
В основе развития клинических проявлений ГВС лежит гипокапния, воздействие которой на различные органы и системы многофакторное, однако низкий уровень CO<sub>2</sub> сам по себе не обязательно вызывает симптомы [32]. Имеют значение индивидуальная чувствительность и адаптация к хронической гипокапнии.
Выделяют основные клинические проявления ГВС.
---Общие:
------ снижение трудоспособности;
------ слабость, утомляемость;
------ повышение температуры тела до субфебрильных значений.
---Респираторные:
------ одышка;
------ вздохи;
------ зевота;
------ сухой кашель.
---Кардиальные:
------ кардиалгия;
------ экстрасистолия;
------ тахикардия.
---Психоэмоциональные:
------ тревога;
------ беспокойство;
------ бессонница.
---Гастроэнтерологические:
------ дисфагия;
------ боли в эпигастральной области;
------ сухость во рту;
------ аэрофагия;
------ запор.
---Неврологические:
------ головокружение;
------ обмороки;
------ парестезии;
------ тетания (редко).
---Мышечные:
------ миалгия;
------ тремор.
Среди множества клинических проявлений ГВС одышка бывает преобладающей жалобой и встречается практически в 100% случаев. Одышка может быть единственным клиническим проявлением, но чаще она сочетается с другими симптомами. Частыми бывают вздохи (глубокий вдох с последующим глубоким выдохом), причина и физиологическое значение которых до конца не ясны. При глубоком вздохе дыхательный объем превышает обычный в 2,5 - 3 раза и может привести к снижению РaCO<sub>2</sub> на 7 - 16 мм рт.ст.
Боли в грудной клетке отмечают 50 - 100% больных. К возможным механизмам возникновения болей в грудной клетке при ГВС относят:
---механический фактор (аэрофагия и растяжение легких);
---мышечный фактор (повышение тонуса скелетной мускулатуры);
---повышение симпатического тонуса, приводящее к сердцебиению;
---«катехоламиновую миопатию»;
---сужение коронарных сосудов и ухудшение оксигенации изза эффекта Бора.
Неврологические симптомы (головокружение, парестезии, головные боли, синкопальные состояния) находятся на 2 - 3м месте по частоте возникновения. Отмечают их безусловную связь с изменением тонуса сосудов. Двуокись углерода - важнейший регулятор мозгового сосудистого тонуса. Возможны карпопедальные спазмы. Миалгия, тремор, мышечная слабость - нередкие симптомы ГВС.
Среди клинических проявлений ГВС важное место занимают психоэмоциональные расстройства (тревога, беспокойство, бессонница, страх). Существуют две прямо противоположные точки зрения на место этих расстройств в этиопатогенезе ГВС. Одни авторы считают, что психогенные нарушения выступают этиологическим фактором в развитии ГВС; другие доказывают, что психогенные нарушения развиваются вследствие гипокапнических расстройств. Однако все авторы едины в том, что психогенные нарушения, имея различную степень выраженности, наблюдаются часто и во многом определяют характер течения ГВС [59].
Реже при ГВС наблюдают диспепсические нарушения, которые проявляются болями в эпигастральной области, дисфагией, сухостью во рту, аэрофагией, запором. Возможны урологические расстройства и расстройства сексуальной сферы. Общие жалобы включают снижение трудоспособности, слабость, утомляемость, повышение температуры тела до субфебрильных значений.
Острый гипервентиляционный синдром (ОГВС). Дыхательный криз при ОГВС может протекать с учащением дыхания до 30 - 50 в минуту, сопровождается яркой эмоциональной окраской [47]. Подобное дыхание характеризуют как «дыхание загнанной собаки». Объективным подтверждением ГВС считают регистрацию низких значений РaCO<sub>2</sub>, которые достигают уровня 20 мм рт.ст. ОГВС считают классической моделью развития декомпенсированного респираторного алкалоза. С ОГВС традиционно связывают изменения баланса кальция. При легкой гипокальциемии отмечаются мышечная слабость, подергивание отдельных групп мышц, онемение и покалывание вокруг рта, в кистях, стопах. При тяжелой гипокальциемии возможно развитие ларингоспазма. Острую гипервентиляционную атаку купируют внутривенным введением кальция хлорида. Применяют также транквилизаторы. К одному из наиболее популярных (но не всегда эффективных) приемов относят вдыхание двуокиси углерода (методика «возвратного дыхания»). Полагают, что возвратное дыхание блокирует выведение двуокиси углерода и устраняет гипокапнию, способствуя тем самым уменьшению клинических симптомов ГВС.
Дисфункциональное дыхание. В клинике внутренних болезней понятие функциональных нарушений дыхания недостаточно распространено, хотя категории функциональных расстройств давно общепризнанны в кардиологии и гастроэнтерологии. В последние годы в клинической практике для характеристики функциональных нарушений дыхания применяют термин «дисфункциональное дыхание». Приоритет внедрения термина отводят Ван Диксхорну [18]. При функциональных нарушениях дыхания возможны различные изменения паттерна дыхания и значений Рet<sub>CO2</sub>, а не только гипокапнические расстройства, характерные для ГВС. Дисфункциональное дыхание может проявляться также быстрым, аритмичным, поверхностным дыханием, частыми вздохами.
