Сложным вариантом считают сочетание ГВС, дисфункционального дыхания и БА [3, 13, 29, 40]. Оценка дисфункционального дыхания при астме представляется непростой и связана как с диагностическими проблемами, так и с проблемами адекватного лечения [50].
Хронические или персистирующие нарушения дыхательного паттерна при астме сочетаются с одышкой, чувством сдавления в груди, головокружением, тревогой. Эти нарушения описывают как дисфункциональное дыхание, или ГВС [14, 40]. Существует так называемый перекрест между БА и ГВС. Дисфункциональное дыхание может усиливать симптомы БА и приводить к избыточному назначению лекарственных средств [39].
Механизмы развития дисфункциональных расстройств дыхания при БА изучены недостаточно, однако существует ряд предположений. К достаточно обоснованным факторам развития гипервентиляции относят тревожные расстройства [59]. Использование больными бронходилататоров (бета<sub>2</sub>адреномиметики, теофиллин), которые обладают свойством стимуляции дыхания, также относят к факторам развития гипервентиляции. Обсуждается роль изменений перцепции одышки при БА [21].
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Диагностика ГВС в первую очередь опирается на знание особенностей клинической картины врачами самых различных специальностей [8]. Наличие ГВС можно подтвердить только после проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, протекающими с синдромом одышки [25].
Капнография. Решающим для объективного подтверждении ГВС служит определение низких значений РaCO<sub>2</sub> в покое или после пробы с произвольной гипервентиляцией. Современные технологии позволяют осуществлять подобные исследования в амбулаторных условиях. Гипокапнию (уровень РaCO<sub>2</sub> < 35 мм рт.ст.) обязательно следует документировать. Если у пациента с предположительным ГВС в условиях покоя определяют нормальные значения двуокиси углерода в альвеолярном воздухе, то необходимо проведение пробы с произвольной гипервентиляцией с мониторированием уровня РaCO<sub>2 </sub>[2, 25, 59]. Форсированное дыхание провоцирует симптомы, обусловленные гипокапнией [56].
Департаментом пульмонологии университета г. Наймиген, Голландия, разработан Наймигенский вопросник для выявления физиологических показателей, характерных для нарушений регуляции вентиляции, сопоставимых с ГВС. Анкета содержит 16 пунктов, которые оцениваются по 5балльной шкале (0 - никогда, 4 - очень часто).
---Боль в груди.
---Чувство напряжения.
---Затемнение зрения.
---Головокружение временами.
---Замешательство в окружающей обстановке.
---Ускоренное и глубокое дыхание.
---Короткое дыхание.
---Давление в груди (стягивание).
---Ощущение вздутого живота.
---Тремор пальцев.
---Невозможность глубокого дыхания.
---Тугие пальцы рук.
---Спазм вокруг рта.
---Холодные руки и ноги.
---Сердцебиение.
---Чувство страха.
Данный вопросник используют для скрининга ГВС. Существует положение, что использование вопросника позволяет корректно выявить ГВС в 90% всех случаев [23].
J. Howell (1992) за 25 лет наблюдений выделил следующие клинические особенности ГВС:
---диспропорциональная одышка, которую можно объяснить различными соматическими заболеваниями, но степень тяжести не соответствует симптомам этих заболеваний;
---необъяснимое головокружение, легкая головная боль, головокружение, особенно ассоциирующееся с покалыванием в конечностях;
---необъяснимые боли, включая боли в груди, особенно ассоциирующиеся с вышеуказанными симптомами;
---изменение симптомов в течение дня и между днями;
---одышка в покое, не отмечаемая, однако, во время чтения, у телевизора (обычно ассоциируется с легкой головной болью);
---слабая взаимосвязь одышки с применением лекарств и физической нагрузкой.
ЛЕЧЕНИЕ
При лечении больных с ГВС используют методы психотерапии, фармакотерапии, коррекцию дыхательных расстройств с применением дыхательной гимнастики или методов биологической обратной связи (БОС). Лечение должен осуществлять врач, знающий эту проблему. При легком течении может быть достаточно разъяснений, инструктажа по проведению релаксирующей дыхательной гимнастики, назначения седативных препаратов [51]. Основная задача дыхательной гимнастики - уменьшение приступов гипервентиляции [9]. Эмпирически было обнаружено, что при рациональном дыхании, поддерживающем уровень CO<sub>2</sub> в пределах нормальных значений, исчезают симптомы ГВС.
Спектр фармакологических препаратов, применяемых для лечения ГВС, включает бензодиазепины, трициклические антидепрессанты, пиридоксин, триптофан, препараты магния и кальция. Оправдано применение бетаадреноблокаторов [54]. При адекватной терапии каждый больной, как правило, отмечает улучшение состояния. Желательно, чтобы больной не менее года находился под наблюдением врача-пульмонолога, знающего основные принципы лечения ГВС.
9
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Абросимов В.Н., Гармаш В.Я. Есть ли место нарушениям регуляции дыхания в классификации заболеваний и патологических состояний бронхолёгочной системы? // Сов. мед. - 6 - 1989 - С. 84 - 87.
2. Абросимов В.Н. Гипервентиляционный синдром в клинике внутренних болезней // Дис. докт. мед. наук. - М. - 1991.
3. Овчаренко С.И., Дробижев М.Ю., Ищенко Э.Н. и др. Бронхиальная астма с явлениями гипервентиляции // Пульмонология. - .2 - 2002 - С. 44 - 42.
4. Руководство по клинической физиологии дыхания - Л. - 1980. / Под ред. Шика Н . В ., Канаева Н . Н .
5. Bales M.J., Timpe E. M. Respiratory Stimulant Use in Chronic Obstructive Pulmonary Disease // Ann. Pharmacother. - 2004 - V.38. 10 - Р. 1722 - 1725.
6. Berger K. I., Ayappa I., Chatr-amontri B. et al. Obesity Hypoventilation Syndrome as a Spectrum of Respiratory Disturbances During Sleep // Chest. - 2001 - V.120. 4 - P. 1231 - 1238.
7. Bourke S.C., Gibson G.J. Sleep and breathing in neuromuscular disease // Eur. Respir. J. - 2002 - V19. 6 - Р. 1194 - 1201.
8. Brashear R.E. Hyperventilation sуndrome // Lung. - 1983 - V.161. 5 - P. 253 - 273.
9. Bruton A., Holgate S. T. Hypocapnia and Asthma: A Mechanism for Breathing Retraining // Chest. - 2005 - V.127, 5 - Р. 1808 - 1811.
10. Burwell CS, Robin ED, Whaley RD, et al. Extreme obesity associated with alveolar hypoventilation: a pickwickian syndrome // Am. J. Med. - 1956 - 21 - Р. 811 - 818.
11. Calverley P.M.A. Control of breathing. Lung Function Testing: European Respiratory Monograph / eds.: R. Gosselink and H. Stam. - 2005 - V.10 - Monograph 31.
12. Caruana-Montaldo B., Gleeson K., Zwillich C. W. The Control of Breathing in Clinical Practice // Chest. - 2000 - V.117. 1 - 205 - 225.
13. Connolly C K Dysfunctional breathing in COPD // Thorax. - 2003 - V.58. 5 - P. 460 - 461.
14. Davies S.J.C., Jackson P.R., Ramsay L.E. et al. Dysfunctional breathing and asthma // BMJ. - 2001 - V.15. 323 (7313) - P. 631 - 631.
15. Demeter S.L., Cordasco E.M. Hyperventilation syndrome and asthma // Am. J. Med. - 1986 - V.81. 6 - P. 989 - 994.
16. De Puso W.J., Winterbauer R.H., Lusk J.A. et al. Chronic dyspnea unexplained by history,physical examenation, chest rentgenogram, and spirometry // Chest. - 1991 - V.100. 5 - P. 1293 - 1296.
17. Van Diest I., De Peuter S., Devriese S. et al. Imagined Risk of Suffocation as a Trigger for Hyperventilation // Psychosomatic Medicine. - 2005 - V.67. 5 - Р. 813 - 819.
18. Van Dixhoorn J. Hyperventilation and dysfunctional breathing // Biol Psychol. - 1997 - V.46 - P. 90 - 91.
19. Eckert D.J. , Jordan A.S., Merchia P., Malhotra A. Central Sleep Apnea: Pathophysiology and Treatment // Chest. - 2007 - V.131. 2 - Р. 595 - 607.
20. Fahey P.J., Hyde R.W. «Won` t Breathe vs Can` t Breathe» Detection of ventilatory drive in patients with obstructive pulmonary disease // Chest - 1983 - V.84. 1 - P. 19 - 24.
