Наряду с общеклиническим, необходимо лабораторное и инструментальное обследование: общие анализы крови, мокроты и мочи, биохимическое исследование крови с определением остаточного азота, мочевины, печеночных ферментов, железа. определение антител к базальным мембранам сосудов легких и почек, исследование коагулограммы, КТ легких, спирометрия, нефрологическое обследование.
Диагноз устанавливают на основании сочетания респираторной (с кровохарканьем) и почечной симптоматики. Практически постоянными признаками являются выраженная гипохромная железодефицитная анемия, анизоцитоз и пойкилоцитоз. Уровень железа в крови снижается. В биохимическом анализе крови выявляются признаки почечной недостаточности разной выраженности. Серологическое исследование позволяет выявить циркулирующие антитела против базальных мембран почечных клубочков и альвеол легкого, а также повышенное содержание циркулирующих иммунных комплексов. В моче определяется макрогематурия, протеинурия, цилиндрурия. При рентгенологическом исследовании выявляются мелкоочаговые диссеминированные изменения на фоне сетчатой деформации легочного рисунка; кровоизлияния в легочную паренхиму проявляются затемнением по типу инфаркта легкого. Плевральный экссудат выявляется редко. При исследовании ФВД обнаруживаются рестриктивные нарушения.
type: dkli00137
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальная диагностика СГ основана на исключении заболеваний, сопровождающихся кровохарканьем. В дифференциально-диагностический ряд следует относить:
---бронхоэктазии;
---муковисцидоз;
---рак легкого;
---рак пищевода;
---носовые кровотечения;
---отек легких;
---туберкулез легких;
---пневмонию;
---гранулематоз Вегенера;
---системную красную волчанку;
---идиопатический гемосидероз легких;
---ТЭЛА.
type: dkli00138
ЛЕЧЕНИЕ
Основная цель лечения - ограничить выраженность иммунокомплексного поражения легких и почек. Эффективность терапии в значительной степени зависит от раннего выявления болезни.
ГКС назначают в дозе 1,5 - 2 мг/кг массы тела в перерасчете на преднизолон. Монотерапия ГКС может оказать определенный эффект лишь в случаях изолированного поражения легких на начальных этапах болезни. Сочетанное поражение легких и почек является абсолютным показанием для назначения иммунодепрессантов - азатиоприна (в дозе 2,5 мг/кг массы тела), циклофосфамида (10 - 20 мг/кг массы тела). Проведение плазмафереза в сочетании с ГКС и иммуносупрессорами значительно повышает эффективность лечения, особенно на ранних стадиях болезни.
Прогрессирование почечной недостаточности является показанием для проведения гемодиализа, а при некупирующейся уремии жизнь больных может продлить двусторонняя нефрэктомия. Трансплантация почек проводится после нормализации иммунологического статуса больного (т.е. после прекращения аутоантителогенеза).
Симптоматическая терапия включает повторные гемотрансфузии, назначение препаратов железа.
type: dkli00220
ПРОГНОЗ
Прогноз неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни составляет 8 - 10 мес (от 2 до 13 мес). Причинами летального исхода являются профузное легочное кровотечение или прогрессирующая почечная недостаточность. У мужчин болезнь протекает более злокачественно.
type: dkli00291
ПРОФИЛАКТИКА И ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ
Профилактика не разработана. Установление диагноза СГ является основанием для перевода больного на инвалидность.
9
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Yang R, et al. Antigen and Epitope Specificity of Anti-Glomerular Basement Membrane Antibodies in Patients with Goodpasture Disease with or without Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies. J. Am. Soc. Nephrol. 2007. 28.
2.Frankel SK et al., Update in the diagnosis and management of pulmonary vasculitis. Chest. 2006. 129. 452-465.
3.Brown K.K. Pulmonary vasculitis. Proc. Am. Thorac.Soc. 2006. 3. 48-57.
4.Mansi I.A. ANCA-associated small-vessel vasculitis. Am. Fam. Physician. 2002. 65.1615-1620.
5.Kelly P.T., Haponik E.F. Goodpasture syndrome: molecular and clinical advances. Medicine (Baltimore). 1994.73.171-185.
document:
$pr:
version: 01-2007.1
codepage: windows-1251
type: klinrek
id: kli5107023
: 11.7. ЛЕГОЧНЫЕ ЭОЗИНОФИЛИИ
meta:
author:
fio[ru]: И.Э. Степанян
codes:
next:
type: dklinrek
code: III.VI
Легочные эозинофилии (ЛЭ) - группа различных заболеваний и синдромов, связанных с накоплением в паренхиме легких и/или дыхательных путях эозинофильных гранулоцитов (ЭГ), играющих ведущую роль в развитии патологического процесса.
ЭГ - полиморфноядерные лейкоциты, обладающие характерной морфологией и окрашиваемые в розовый цвет кислым красителем эозином. Первое описание ЭГ относится к 1879 г. и принадлежит Паулю Эрлиху, применившему эозин для окраски клеток крови и тканей. Диаметр ЭГ составляет 12 - 17 мкм; ядра эозинофилов, как правило, состоят из двух долек. В цитоплазме зрелых ЭГ присутствуют гранулы двух видов: крупные кристаллоидные содержат катионные белки, мелкие аморфные - ферменты арилсульфатазу и кислую фосфатазу. ЭГ образуются в костном мозге из предшественников при участии ряда цитокинов, продуцируемых Тлимфоцитами, в первую очередь интерлейкинов (ИЛ) ИЛ5, ИЛ3 и гранулоцитарномакрофагального колониестимулирующего фактора. ЭГ циркулируют в крови менее суток, а затем под действием хемотаксиса направляются в ткани, где остаются в течение 10 дней и затем подвергаются апоптозу. ЭГ способны к фагоцитозу, их активация сопровождается дегрануляцией с выделением специфических белковых субстанций: большого основного белка и его гомолога, эозинофильного катионного белка, эозинофильного нейротоксина, эозинофильной пероксидазы. Продукты дегрануляции ЭГ оказывают токсическое действие на гельминтов. ЭГ также выделяют провоспалительные цитокины, медиаторы - производные арахидоновой кислоты и кислородные радикалы. Многие свойства ЭГ реализуются при посредстве медиаторов Тлимфоцитов - ИЛ5, ИЛ3. ЭГ взаимодействуют со многими клетками: эндотелиальными, тучными, базофилами, макрофагами, фибробластами и тромбоцитами. ЭГ участвуют в воспалительных процессах и могут накапливаться в различных органах и тканях. Несмотря на значительный объем информации об ЭГ, полученный к настоящему времени, их физиологическая роль до конца не изучена [1 - 3].
Нормальное содержание ЭГ в крови человека - 0,05 - 0,25x10<sup>9</sup>/л (1 - 5% лейкоцитов), в БАЛ здоровых людей ЭГ отсутствуют. При ЛЭ наряду с накоплением ЭГ в легких (рис. 11-27) обычно происходит увеличение их содержания в крови ≥1x10<sup>9</sup>/л и в БАЛ - до 25% и более (рис. 11-28) [2 - 5].
img:
path: pictures/1127.png
Рис. 11-27. Острая эозинофильная пневмония: скопление эозинофилов и нейтрофилов в полостях альвеол и инфильтрация межальвеолярных перегородок. Материал аутопсии. Окраска гематоксилином и эозином. x 100.
img:
path: pictures/1128.png
Рис. 11-28. Эозинофилы в осадке бронхоальвеолярного смыва пациента с легочной эозинофилией. Окраска азур-эозином. x 1000.
Сообщения о «легочных инфильтратах с эозинофилией», впервые описанных W. Löffler в 1932 г., стали регулярно появляться, начиная с середины прошлого века [6, 7]. В 1952 г. J. Crofton и соавт. [7] опубликовали первый обзор, посвященный ЛЭ, и предложили следующую их классификацию: простая ЛЭ (синдром Löffler); длительная ЛЭ; тропическая эозинофилия; ЛЭ с астмой; узелковый полиартериит.
К настоящему времени проблеме ЛЭ посвящены многочисленные публикации клинических наблюдений, обзоры и научные исследования. Предложен ряд классификаций ЛЭ по этиологии, нозологиям, течению, локализации патологического процесса. В табл. 11-22 приведены основные нозологические формы ЛЭ и даны их этиологическая и топическая характеристики.
