Исследование мокроты предусматривает определение вида возбудителя (культуральные исследования), неспецифического воспалительного процесса, микобактерий, наличие грибов, а также чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В окончательной постановке диагноза важнейшее значение имеют лучевые методы. При рентгенографии выявляются тяжистость, ячеистость, кистовидные изменения легочного рисунка, уменьшение объемов отдельных зон легкого, прежде всего базальных сегментов, средней доли и язычковых сегментов, эмфизематозность в смежных участках легкого, смещение средостения в пораженную сторону. В последние годы главным диагностическим исследованием стала компьютерная томография (рис. 8-25). Это связано с большой информативностью (чувствительностью и специфичностью) метода при неинвазивном, безопасном его применении.
path: pictures/0825.png
Рис. 25. Фрагменты КТ с различными типами бронхоэктазов.
а - поперечное сечение - симптом «перстня»; б - продольное сечение - симптом «трамвайного пути»; в - постлучевые БЭ варикозного типа; г - мелкие кистозные БЭ с выраженной регионарной олигемией (слева).
В норме ширина бронха на высоте обычного вдоха достаточно стабильна и варьирует от 10 мм на уровне долевых ветвей до десятых долей миллиметра на периферии. Визуализировать неизмененные бронхиолы в плащевом слое легкого невозможно даже с использованием высокоразрешающей КТ. Следовательно, обнаружение просветов бронхиол всегда указывает на имеющуюся патологию воздухопроводящих путей [54].
На аксиальных срезах КТ регистрируют тангенциальные сечения воздушных бронхов с вертикальной ориентацией - кольца (рис. 8-25в, 8-26в, 8-33в, 8-34в). Сечения горизонтально ориентированных бронхов проявляются в виде равномерно суживающихся к периферии трубок (рис. 8-27в, 8-28в, 8-29в, 8-30в, 8-32в). Следует признать некоторую условность в определении дилатации бронхов с вертикальной ориентацией, поскольку возможны колебания ширины просветов, зависящие от конституции или глубины вдоха. Для объективной оценки сравнивают ширину бронха с калибром сопровождающей легочной артерии. Двойное превышение ширины бронха над сосудом указывает на дилатацию, так называемый симптом «перстня» , где кольцом служит просвет бронха, а «камнем» - сечение артерии. Отсутствие сужения просвета бронха по направлению к периферии однозначно указывает на эктазию - синдром «трамвайного пути». Оба симптома отражают цилиндрический тип БЭ (см. рис. 8-25). Следует отметить возможность ошибочной оценки ширины бронхов при бронхиальной астме, лечении бронходилататорами.
path: pictures/0826.png
Рис. 8-26. Дифференциальнодиагностические аспекты бронхоэктаза.
Фрагменты КТ легких: а - ранняя стадия Лангерганс-клеточного гистиоцитоза - перибронхиолярные утолщения в плащевом слое, имитирующие бронхиолоэктазию (стрелка); б - поздняя стадия Лангерганс-клеточного гистиоцитоза - разнокалиберные, сливающиеся кисты, способные имитировать кистозные БЭ; в, г - поствоспалительные деструктивные полости; д - пневматоцеле.
path: pictures/0827.png
Рис. 8-27. Фрагменты КТ при колонизационном аспергиллезе бронхоэктаза - симптом «погремушки».
path: pictures/0828.png
Рис. 8-28. Фрагменты КТ легких при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе у пациента с бронхиальной астмой, цилиндрические БЭ (стрелка) и крупная ретенционная киста (косая проекция).
path: pictures/0829.png
Рис. 8-29. Фрагменты КТ легких при муковисцидозе. Центральные БЭ с утолщенными стенками, просветы сегментарных бронхов сужены за счет пристеночных наложений слизи (стрелки). Заполнение и растяжение дистальных бронхов.
path: pictures/0830.png
Рис. 8-30. Фрагменты КТ легких при синдроме Картагенера.
а - situs inversus, среднедолевой левосторонний синдром; б - инфекционный бронхиолит: распространенные центрилобулярные очаги и ветвистые структуры; в - фрагмент увеличения - симптом «ветки с почками» (стрелка).
path: pictures/0831.png
Рис. 8-31. Фрагменты КТ легких при микобактериозе. Цилиндрические БЭ в средней доле, одиночная субплевральная киста с уровнем жидкости, разнокалиберные очаговые уплотнения.
path: pictures/0832.png
Рис. 832. Фрагменты КТ легких. Различные типы БЭ при туберкулезе: а - фибрознокавернозный туберкулез, БЭ после дренирования казеозного детрита из ретенционных кист (стрелка); б -
последствия туберкулезного бронхоаденита - мешотчатые БЭ, так называемые «бронхиальные каверны»; в - цилиндрические БЭ в фиброателектазе.
path: pictures/0833.png
Рис. 8-33. Фрагменты КТ легких при бронхиолите язычкового бронха.
а - обструктивный пневмонит язычковых сегментов; б - состояние после извлечения бронхиолита; в - редуцирующиеся цилиндрические БЭ.
path: pictures/0834.png
Рис. 8-34. Фрагменты КТ легких при внутрилегочной секвестрации. Случайная находка врожденных воздушных БЭ в секвестрированном фрагменте аномальной легочной паренхимы.
Неравномерность просвета бронха с дивертикулоподобными выпячиваниями (четками) характерна для варикозных БЭ. Разнокалиберные, часто сгруппированные, тонкостенные воздушные полости по ходу магистральных бронхов характеризуют кистозные бронхоэктазы. Размеры и количество их вариабельны. Мелкокистозные бронхиолоэктазии размерами 2 - 5 мм, локализованные в плащевом слое, типичны для терминальных стадий диффузных интерстициальных заболеваний. Более крупные сгруппированные кистозные БЭ также определяют сотовый тип перестройки легочной архитектоники. Сопутствующими проявлениями БЭ являются симптомы регионарных нарушений вентиляции и перфузии - увеличение пневматизации и разрежение сосудистого рисунка (мозаичный тип). На этом фоне нередко определяются слабоочерченные центрилобулярные очаги, указывающие на закупорку терминальных бронхиол [15]. Заполненные секретом (экссудатом) терминальные бронхиолы и альвеолы в зависимости от их положения в томографическом срезе образуют V-образные структуры, «розетки», «ветки с почками». Эти проявления свойственны инфекционному процессу (бронхиолиту, осложняющему течение основной патологии). Наличие секрета в более крупных БЭ проявляется уровнями жидкости, слизистыми пробками, слепками («палец в перчатке»). Облитерированные локальные БЭ или ретенционные кисты, заполненные казеозным детритом или слизью, наблюдают при туберкулезе, бронхолегочном аспергиллезе. Наиболее частая локализация ретенционных кист - граница плащевого и ядерного слоев легкого, размеры округлых или ветвистых структур варьируют от 1 до 10 см.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Диагностика БЭ не представляет сложностей, но иногда не удается разграничить воздушные кисты и кистозные БЭ. Кроме того, нередко и сочетание этих состояний при дисплазии легких [6]. Заполненные БЭ (ретенционные кисты) могут имитировать опухолевую патологию; у молодых - гамартому, аденому, карциноид, у пожилых - рак легкого. Отложение солей кальция на стенках ретенционных кист вызывает подозрения о туберкулеме [11]. В этих случаях внутривенное введение контрастных препаратов помогает установить характер изменений по степени накопления в образовании или его отсутствии. В аваскулярных образованиях - ретенционных и паразитарных кистах, зрелых туберкулемах, инфарктах легкого - после введения контрастного препарата регистрируют даже незначительное снижение плотности.
Ошибки в диагностике бронхо-бронхиолоэктазии могут объясняться артефактами от движения сердца, проявляющимися удвоением контуров бронхов и сосудов, что симулирует цилиндрические БЭ. Ложная бронхоэктазия может быть вызвана суммированием просветов бронхов на бифуркационных уровнях томографии [15]. Сходная с БЭ картина наблюдается при Лангерганс-клеточном гистиоцитозе, деструктивных воспалениях (туберкулез, септико-метастатическая пневмония), некоторых псевдополостных образованиях - пневмоцистной пневмонии, бронхиолоальвеолярном раке (рис. 8-26).
Кровохарканье - частое осложнение БЭ. Связи между количеством, размерами БЭ и кровохарканьем нет, нередко одиночные, мелкие БЭ являются источником угрожающих кровотечений. В таких случаях КТ совместно с эндоскопией используют для локализации источника кровотечения. На стороне поражения видны скопления крови в бронхах и субплевральные фокусы аспирационной пневмонии.
