Бронхиальная астма, бронхолегочная дисплазия
Питание
Бронхиальная астма, гастроэзофагорефлюксная болезнь, артериальная гипертензия, хронический гастрит
Бронхиальная гиперреактивность
Бронхиальная астма
Как видно из приведенной таблицы, перечень заболеваний, имеющих общие этиологические причины, достаточно разнообразен. Но это относится к категории так называемых впервые выявленных больных ХОБЛ. Что же касается всей популяции больных ХОБЛ, то сюда, по-видимому, можно относить и ятрогенные заболевания, напрямую связанные с терапией ХОБЛ (табл. 8-8).
Таблица 8-8.Ятрогенные болезни при ХОБЛ
Ятрогенные причины
Заболевания, этиологически связанные
с лечением ХОБЛ
Пероральный прием теофиллинов, кортикостероидов (в том числе и ингаляционных)
Хронический гастрит, гастроэзофагеальный рефлюкс, микозы, остеопении, остеопорозы, нарушения сердечного ритма
Антибиотики
Дисбактериозы, микозы
β 2Агонисты
Обострения ИБС, артериальная гипертензия
Таким образом, напрашивается вывод, что сама сущность ХОБЛ с ее хроническим течением, кумуляцией длительно действующих факторов риска и длительным приемом лекарственных средств предполагает возникновение и сосуществование других заболеваний, которые могут существенно модифицировать течение ХОБЛ. Это положение подчеркивается и последней версией GOLD (2006).
Следующий вопрос заключается во взаимоотношении патогенетических механизмов разных заболеваний у индивидуума с ХОБЛ. Ниже приводится таблица, демонстрирующая возможности взаимного отягощения ХОБЛ и сопутствующих болезней (табл. 8-9).
Указанные в левой колонке таблицы основные патогенетические механизмы проявления и прогрессирования ХОБЛ, имеющие на разных этапах и фазах болезни различную выраженность и значимость, являются, в свою очередь, факторами риска возникновения (пневмония, микозы, туберкулез) и усугубления хронических сопутствующих заболеваний.
Таблица 8-9. Механизмы взаимного отягощения ХОБЛ и сопутствующих заболеваний
Патогенетические механизмы ХОБЛ
Сопутствующие болезни
Гипоксемия
ИБС, гипертоническая болезнь, хронический гастрит, пневмонии, туберкулез легких
Нарушения микроциркуляции, эритроцитоз
Пневмонии, бронхиальная астма, туберкулез легких, микоз
Инфекция персистирующая + местный иммунодефицит
Туберкулез легких, бронхиальная астма, пневмонии, микозы
Инфекционные эпизоды
Пневмонии, бронхиальная астма, туберкулез легких, микоз
Бронхиальная обструкция
Туберкулез легких, бронхиальная астма, пневмонии
Немаловажным является изменение симптоматики заболеваний у больного и, соответственно, изменение диагностических алгоритмов (табл. 8-10).
Таблица 8-10. Модификация симптоматики ХОБЛ сопутствующими заболеваниями
Сопутствующие заболевания
Модифицирующее действие на основные признаки ХОБЛ
Бронхиальная астма
Кашель и одышка – приступообразные, ночные приступы. Вариабельность ОФВ 1. Эозинофилия
ИБС
Кашель и одышка в положении лежа, как проявление НК. Периферические отеки. Нарушения сердечного ритма. Кардиалгии, купируемые нитратами. ФВДпризнаки рестрикции. ЭКГишемия миокарда, аритмии
Артериальная гипертензия
Может изменяться характер кашля от ингибиторов АПФ. Гипертензия. На ЭКГ признаки гипертрофии левых отделов миокарда
Гастроэзофагеальный рефлюкс
Одышка и кашель после еды, в положении лежа, изжога. Рентгенологические и эндоскопические признаки недостаточности кардии
Опухоли легких
Возможно кровохарканье. Могут быть постоянные тупые боли в грудной клетке. Объемный процесс на рентгенограмме. Клетки опухоли
в мокроте и БАЛ
Туберкулез легких
Положительная проба Манту. Возможно кровохарканье. Характерна лихорадка. Микобактерии в мокроте. Инфильтрат, каверна или диссеминация на рентгенограмме
Пневмонии
Инфильтрат на рентгенограмме
Недоучет влияния сопутствующих болезней на основные проявления ХОБЛ является нередкой причиной диагностических и лечебных ошибок у этой категории больных. Не исключено, что это разнообразие вариантов неучтенных сопутствующих болезней и, соответственно, не полностью адекватная терапия больного «вносят свой вклад» в разнообразие скорости прогрессирования ХОБЛ.
Диагностика сопутствующей патологии относительно проста, надо только всегда иметь в виду возможность наличия сосуществующей болезни у пациента с ХОБЛ.
Определенные сложности могут возникать при сочетании бронхиальной астмы и ХОБЛ. Бронхиальная астма (БА) и ХОБЛ - два самостоятельных хронических заболевания респираторной системы, наиболее распространенные среди населения. Несмотря на вполне определенные различия между БА и ХОБЛ по механизмам развития, в клинических проявлениях и принципах профилактики и лечения эти два заболевания имеют некоторые общие черты. Кроме того, возможно и сочетание этих двух болезней у одного человека. Все это создает известные трудности в практической работе даже хорошо информированного врача. Особую (и весьма существенную) популяцию составляют больные, сочетающие в себе обе болезни. Обычно это лица старше 35 лет, с длительным анамнезом одной из болезней. Чаще всего ХОБЛ присоединяется к БА, чем наоборот. При присоединении ХОБЛ прослеживается длительное воздействие факторов риска (курение, профессиональные или бытовые вредности). Присоединением ХОБЛ к БА можно считать ту ситуацию, когда в стабильном состоянии БА (контролируемые симптомы, малая вариабельность ПСВ) сохраняется сниженный ОФВ<sub>1</sub>, даже если есть высокий прирост в пробе с бета<sub>2</sub>-агонистом. При длительном наблюдении за этими больными отмечается прогрессирование дыхательной недостаточности, носящей неуклонный характер, снижается эффективность кортикостероидов, ранее бывших высокоэффективными. Для этих больных характерно снижение переносимости физической нагрузки. У этих больных по сути дела происходит суммация признаков обоих заболеваний. При присоединении БА к ХОБЛ появляется волнообразность симптоматики, ранее отсутствующей, возникают эпизоды ночных приступов респираторных симптомов.
Эпидемиология этой микст-патологии практически не изучена. Однако если обратиться к данным по частоте обнаружения тяжелой БА с резистентностью к стандартным средствам базисной терапии (глюкокортикостероиды), с нарастающими признаками дыхательной недостаточности и формированием легочного сердца, то это будет близко к числу лиц, сочетающих БА и ХОБЛ (от 10 до 25% больных БА).
