Особое место среди сопутствующих ХОБЛ болезней занимает туберкулез легких. При наличии такого сочетания на 1-е место всегда выставляется туберкулез и назначается соответствующая химиотерапия. Бронхообструктивный синдром (БОС) встречается при всех формах туберкулеза легких, частота его выявления зависит от длительности течения специфического процесса и от выраженности остаточных изменений в легких. При очаговом туберкулезе бронхиальная обструкция встречается в 52,7%, инфильтративном - в 56,6%, фиброзно-кавернозном - в 76,9%, при диссеминированном - в 88,2% случаев.Распространенность бронхообструктивного синдрома среди лиц с посттуберкулезными изменениями в легких отмечается в 2 - 3 раза чаще, чем среди остального населения, составляет от 59,5% до 83,9% и является одной из основных причин временной потери трудоспособности, инвалидизации и преждевременной гибели этих больных.
Различают 3 формы сочетания БОС с туберкулезом легких.
1. Паратуберкулезный БОС (предшествующий туберкулезу легких) вследствие ХОБЛ или других причин.
2. Метатуберкулезный БОС, возникающий при длительно текущем активном туберкулезе легких.
3. Посттуберкулезный БОС, развивающийся после излечения активного туберкулеза на фоне остаточных посттуберкулезных изменений в легких.
Бронхиальная обструкция, которая предшествует туберкулезу легких, чаще всего является ХОБЛ и диагностируется в 21% случаев.
Метатуберкулезный БОС возникает при длительном течении туберкулеза в 75,8% случаев. При этом на степень выраженности бронхиальной обструкции оказывает влияние распространенность специфического процесса в легких. У больных с ограниченными процессами выраженные и резко выраженные нарушения бронхиальной проходимости выявлены в 40,1% случаев, а при распространенных изменениях - в 83,3% случаев. Развитию бронхиальной обструкции при наличии туберкулеза легких способствует хирургическое лечение заболевания, когда в результате оперативного вмешательства нарушается архитектоника структурных элементов легочной ткани, происходит деформация бронхов. Такие формы возникают при кавернозном, фиброзно-кавернозном, цирротическом, диссеминированном туберкулезе легких. Отличительная черта возникновения бронхиальной обструкции при туберкулезе - сочетание «неспецифических» этиологических факторов: курение, хроническое раздражение, связанное с бытовым или производственным запылением и действием ирритантов со специфическим компонентом (интоксикация, раздражение дренирующих бронхов). Диагностика сочетания ХОБЛ с туберкулезом успешна при проведении стандартного исследования, принятого во фтизиатрии: исследование мокроты на микобактерии, рентгенография, туберкулиновая проба, определение антител к микобактериям в крови.
Итак, наличие сопутствующих болезней при ХОБЛ - закономерность, которую следует учитывать при работе с этим контингентом больных. Не исключено, что недооценка сопутствующей патологии - одна из причин, определяющих неудачи в контроле ХОБЛ. И чем дольше будут жить больные ХОБЛ, тем больше будет возникать у них проблем в связи с присоединяющимися сопутствующими заболеваниями, что требует большой гибкости врача и проведения специальных исследований для изучения этой сочетанной патологии.
type: dkli00178
ДИАГНОСТИКА ХОБЛ
Диагностика ХОБЛ является ключевым элементом успешной последующей работы с больными ХОБЛ. Для ХОБЛ характерен относительно большой «доклинический» период болезни с нарастанием влияния формирующейся эмфиземы легких, что проявляется неуклонным уменьшением обратимого компонента бронхиальной обструкции и естественным снижением эффективности бронхорасширяющей терапии ХОБЛ. Большинство исследований, демонстрирующих неэффективность мер, направленных на прогрессирование ХОБЛ, основаны на работе с контингентами в стадиях клинической манифестации болезни (II - IV стадии). В этих условиях актуальной проблемой является ранняя диагностика ХОБЛ с ранним применением терапии, направленной на ключевые звенья патогенеза ХОБЛ. Основными ориентирами для постановки диагноза являются выявление влияния факторов риска ХОБЛ, обнаружение ранних клинических признаков болезни и функциональное исследование легких. Во II стадии ХОБЛ диагностика относительно проста, так как больной сам обращается за медицинской помощью, и у него обычно легко определимы все клинические и функциональные признаки ХОБЛ. В I стадии и доклинических этапах большее значение имеет выявление факторов риска и малых клинических признаков респираторной патологии (рецидивирующие сезонные ОРЗ). К сожалению, ХОБЛ начинается раньше, чем возникают изменения ОФВ<sub>1</sub>. Функциональные исследования, документирующие доклиническую фазу ХОБЛ, трудоемки и недоступны для широкого применения (определение объема закрытия, зависимости экспираторного потока от плотности газа, исследование кривой вымывания азота и кислорода и др.). Это возможно лишь при активном выявлении потенциальных больных в контингентах риска и проведении исследований по оценке эффективности терапии ранних стадий ХОБЛ, что может существенно изменить общепринятое положение о невозможности влиять на прогрессирование ХОБЛ. На сегодняшний день приходится констатировать тотальную гиподиагностику ХОБЛ. Примером может служить исследование, проведенное T. Kaminura и соавт. в 2002 г. (Япония). Исследовано 1496 чел. старше 40 лет, поступивших в хирургические отделения для планового лечения нелегочных болезней. При поступлении у 6% были указания в анамнезе на ХОБЛ. При проведении им стандартного обследования у 36% верифицирована ХОБЛ. Приведенное наблюдение демонстрирует возможности диагностики ХОБЛ даже стандартными методами с использованием спирометрии. В 2000 г. в Chest опубликованы результаты многоцентровых исследований более 4000 пациентов, проведенных в 7 географических зонах Испании с использованием спирометрии (IBERPOC study). В результате ХОБЛ была диагностирована в 9,3% случаев, причем у 78,2% обследованных ХОБЛ была диагностирована впервые(!). Лишь один из
пяти больных ХОБЛ получал какое-либо лечение. Не получали терапии 90% больных I стадии, 88,2% - II стадии и 50,7% больных III стадии ХОБЛ. Приведенные данные демонстрируют возможности диагностики ХОБЛ путем повышения доступности спирографии.
Установление диагноза ХОБЛ основано на выявлении главных клинических признаков с учетом действия факторов риска и исключения заболеваний легких со сходными признаками. Условно все диагностические методы можно относить к категории обязательного минимума, используемого у всех больных, и к дополнительным методам, применяемым по специальным показаниям, что представлено в табл. 8-11.
Таблица 8-11. Методы обследования больных ХОБЛ
Методы исследования
Обязательный диагностический минимум (для всех больных)
Дополнительные методы исследования (по специальным показаниям)
Анамнез
+
Физическое обследование
+
Исследование функции внешнего дыхания (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ 1, МСВ7525)
+
Пробы с бронхолитиками
При показателях ОФВ 1менее 80% должных величин
Определение газового состава крови
При ОФВ 1менее 40% или при несоответствии одышки стандартным показателям ФВД
Рентгенография грудной клетки
+
Общий анализ крови
+
Цитологическое исследование мокроты
+
