Всемирная организация здравоохранения предлагает следующие допустимые концентрации основных факторов загрязнения воздуха: SO₂ - 2860 мкг/м³, NO₂ - 1880 мкг/м³, O₃ - 2000 мкг/м³. Острое влияние загрязнения воздуха на человека описано при различных экологических катастрофах. Эпидемиологическое обследование показало, что уровень SO₂ и твердых частиц (черный дым) ниже 500 мкг/м³ существенно не влияет на смертность. Хроническое действие аэрополютантов объективно оценить трудно из-за необходимости наряду с экологическим анализом учитывать и миграцию населения. Большинство исследователей указывает на увеличение ежегодного темпа снижения ОФВ₁ при содержании SO₂ выше 50 мкг/м³.

Известны факты возникновения ХОБЛ у лиц с низким весом при рождении. Предполагается, что факторы, влияющие на развитие респираторной системы в период беременности и раннего детства, могут в дальнейшем способствовать развитию ХОБЛ.

Экологически агрессивные факторы внешней среды, вызывающие оксидативный стресс в альвеолярных макрофагах и нейтрофилах, при их систематическом воздействии могут вести к снижению ОФВ₁.

В странах, где число курящих женщин приравнивается к числу курящих мужчин, получены первые данные о большей ранимости женщин и большей вероятности развития у них ХОБЛ.

Хотя ХОБЛ классически считается болезнью 2-й половины жизни, однако появились сообщения об обнаружении признаков болезни у молодых лиц (до 30 лет), причем у большинства из них был громадный стаж курения (с 5 - 6 лет по пачке в день). Поэтому для этой категории лиц и 30-летний возрастной рубеж может знаменовать 2-ю половину жизни.

Респираторные инфекции являются скорее фактором патогенеза ХОБЛ, тесно связанным со скоростью прогрессирования болезни. Однако рецидивирующие респираторные инфекции в детском возрасте могут послужить дополнительным фактором риска ХОБЛ.

Окончательно не установлены конкретные механизмы влияния социоэкономического статуса на возникновение ХОБЛ, тем не менее эпидемиологические исследования отмечают превалирование ХОБЛ у лиц с низким статусом.

Питание не является первичным фактором риска, но при развитой ХОБЛ нарушения питания могут способствовать прогрессированию болезни.

В последние годы установлено значительное влияние сопутствующих болезней на вероятность возникновения ХОБЛ. К этим болезням в первую очередь относятся бронхиальная астма, туберкулез легких.

Завершая краткое описание факторов риска ХОБЛ, следует подчеркнуть обязательное сочетанное действие известных и предполагаемых факторов риска. При этом вклад каждого из суммируемых факторов может быть различным, что и определяет вариабельность характера течения ХОБЛ у индивидуума и множественность вариантов течения в популяции.

Под влиянием длительного воздействия факторов риска формируется хроническое воспаление, являющееся основным последствием действия факторов риска и основной причиной всех последующих изменений в респираторной системе и за ее пределами. Другими словами, воспаление - ключевой механизм патогенеза ХОБЛ.

Вследствие суммации факторов риска окружающей среды и генетической предрасположенности развивается хронический воспалительный процесс, в который вовлекаются все морфологические структуры бронхов разного калибра, интерстициальная (перибронхиальная) ткань и альвеолы. Главным следствием действия этиологических (факторов риска) факторов является хроническое воспаление. Локализация воспаления и особенности пусковых факторов определяют специфику патологического процесса. Хроническому воспалению принадлежит особая роль в ХОБЛ. С одной стороны, это универсальная реакция воздействия всех известных (и предполагаемых) факторов риска. С другой стороны, хроническое воспаление - главная причина всех функциональных и морфологических проявлений ХОБЛ.

На рис. 8-2 схематично показана последовательность патологических процессов, составляющих хроническое воспаление.

path: pictures/0802.png

Рис. 8-2 Место воспаления в патогенезе ХОБЛ.

Первый этап - воздействие этиологических факторов на клеточные элементы, участвующие в воспалении. Второй этап представлен процессами повреждения и репарации, идущими одновременно и определяющими морфологические и функциональные проявления ХОБЛ. Практически все клеточные элементы респираторной системы под влиянием этиологических факторов активируются и участвуют в воспалительной реакции, которая по сути своей является результатом клеточной кооперации. Но в сложной иерархии межклеточных взаимоотношений, происходящих в разные фазы воспаления, ключевая роль принадлежит нейтрофилам.

В норме вся популяция зрелых нейтрофилов условно делится на циркулирующий пул и краевой пул, т.е. клетки, находящиеся в депо. Одним из важных мест депонирования нейтрофилов являются посткапиллярные венулы легких. Курение ведет к 10-кратному увеличению содержания нейтрофилов в дистальных отделах респираторной системы. Нейтрофилы, имея средний диаметр 7,03 мкм, постоянно преодолевают микроциркуляторные сегменты альвеол, диаметр которых в среднем равен 5 мкм, т.е. меньше, чем диаметр нейтрофила. В среднем путь каждого нейтрофила от артериолы к венуле состоит из преодоления 60 капиллярных сегментов. При этом каждая альвеола содержит около 1000 капиллярных сегментов. Скорость преодоления капиллярного ложа в значительной мере зависит от способности нейтрофилов к изменению формы, т.е. деформации. Под влиянием курения происходит полимеризация актина нейтрофилов, что существенно снижает их деформации. При этом задерживающиеся в капиллярах нейтрофилы окружены очень малым количеством плазмы, несущей антиоксидантный и антипротеолитический потенциал, что создает условия для патогенного действия нейтрофилов.

Одновременно с этим механизмом включается следующий, определяемый эндотелием сосудов. Под влиянием воспалительных медиаторов (гистамин, фактор активации тромбоцитов, фактор некроза опухоли, интерлейкин-1бета) усиливается экспрессия адгезивных молекул (Р- и Е-селектинов) на эндотелиальных клетках, что ведет к прикреплению нейтрофилов к сосудистой стенке с помощью специальных рецепторов. После прикрепления к эндотелию нейтрофилы мигрируют через пространства между эндотелиальными клетками, которые увеличиваются под влиянием медиаторов воспаления. Направленность движения нейтрофилов определяется различными хемоаттрактантами, самым сильным из которых является интерлейкин-8 (ИЛ-8). Помимо ИЛ-8, хемоаттрактантами для нейтрофилов служат LT-В4, фактор активации тромбоцитов, С5 и никотин.

Нейтрофилы, проникая в межклеточное пространство, в полной мере проявляют свой патогенный потенциал. Наряду с выделением ряда провоспалительных медиаторов, обладающих хемотаксическим действием для других нейтрофилов (ФАТ, LT-В4, 12-HETE), вазоактивные простагландины (E2 и F2а), нейтрофилы выделяют ряд субстанций, обладающих мощным деструктивным потенциалом, распространяющимся практически на все молекулярные компоненты тканей: липиды, белки, нуклеиновые кислоты. Это в первую очередь нейтральные протеазы (эластин) и кислородные радикалы. Помимо этого катионные белки и бета-глюкуронидаза нейтрофилов обладают цитопатогенным действием. В норме весь этот комплекс «патогенных» компонентов направлен на разрушение чужеродных субстанций, попавших во внутреннюю среду. Но под влиянием факторов риска ХОБЛ, главным из которых является курение, запускается механизм (описанный выше), извращающий защитное действие нейтрофила. Наряду с нейтрофилами в формирование воспаления вносят свой вклад макрофаги, Т-лимфоциты, эозинофилы и эпителиальные клетки. Макрофаги скапливаются в местах деструкции альвеолярных стенок. Их основное участие - в регуляции воспаления путем секреции медиаторов (TNF-альфа, IL-8, LT-B4), усиливающих нейтрофильное воспаление. Гистопатологические исследования показывают увеличение содержания Т-лимфоцитов, особенно клеток CD8⁺ (цитотоксических) во всех отделах легких. И хотя их роль в формировании воспаления при ХОБЛ полностью не установлена, но CD8⁺ могут быть ответственными за выделение перфорина, гранзима-В и TNF-альфа, которые вызывают цитолиз и апоптоз клеток альвеолярного эпителия, что способствует персистенции воспаления. При тяжелой ХОБЛ отмечается и увеличение содержания естественных киллеров (NK). Участие и роль эозинофилов при ХОБЛ до конца не выяснены. Некоторые исследователи обнаруживают при стабильной ХОБЛ нарастание числа эозинофилов в воздухоносных путях. Однако это может быть результатом сосуществующей бронхиальной астмы, так как другие авторы не обнаруживают увеличения эозинофилов при стабильной ХОБЛ. Большинство исследователей приводят данные о повышении содержания эозинофилов при обострении ХОБЛ.