ХОБЛ как причина смертности занимает 4-е место в мире в возрастной группе старше 45 лет и является единственной болезнью, при которой смертность продолжает увеличиваться. По данным Национального института здоровья США, показатели смертности от ХОБЛ невелики среди людей моложе 45 лет, но в старших возрастных группах она занимает 4 - 5-е место, т.е. входит в число основных причин в структуре смертности США. Это отражает так называемый «накопительный эффект» от курения. Различные показатели смертности в странах могут свидетельствовать о качестве диагностики, структуре системы оказания медицинской помощи, об образе жизни населения. В Европе смертность от ХОБЛ колеблется от 2,3 (Греция) до 41,4 (Венгрия) на 100 000 населения. В России, по данным статистики, за 1995 г. показатель смертности для мужчин составил 141,7 на 100 000. В 1996 г. опубликованы данные исследований, организованных ВОЗ, о потерях, связанных с преждевременной смертью от заболевания и нетрудоспособностью, связанной с тяжестью болезни. В 1990 г. ХОБЛ по этому показателю занимала 13-е место, оставляя впереди инфекции нижних дыхательных путей (1-е место) и туберкулез (7-е место); к 2020 г. предполагается, что ХОБЛ будет на 5-м месте, превосходя все заболевания органов дыхания.
В связи с широким распространением ХОБЛ прямые медицинские и непрямые расходы, связанные с заболеваемостью и преждевременной смертностью, могут представлять серьезную экономическую и социальную проблему для общества, населения и органов здравоохранения. Эксперты Европейского респираторного общества считают, что адекватное лечение, требующее значительных финансовых затрат, может значительно улучшить качество и продолжительность жизни больных, страдающих этим хроническим прогрессирующим заболеванием. Экономические потери от ХОБЛ, рассчитанные в 1996 г. в Великобритании, составляют 4090 млн долларов США в год, в США этот показатель равен 23 900 млн долларов в год. Расходы на 1 больного, связанные с ХОБЛ, в 3 раза выше, чем при бронхиальной астме (БА), и составляют 1522 доллара США в год. В США общие расходы на ХОБЛ в структуре легочных заболеваний занимают 2-е место после рака легких и 1-е место по прямым затратам, превышая прямые расходы на бронхиальную астму в 1,9 раза.
Немногочисленные сообщения о прямых медицинских расходах при ХОБЛ свидетельствуют о том, что более 80% материальных средств приходится на стационарную помощь больным и менее 20% на амбулаторную. Установлено, что 73% расходов при ХОБЛ приходится на 10% больных с тяжелым течением заболевания.
Любые расчеты по прямым медицинским расходам на дому недостаточно отражают реальную ее стоимость для общества, так как они не учитывают экономический вклад в медицинскую помощь членов семьи больного. Прямые медицинские расходы, особенно в развивающихся странах, менее значимы, чем влияние ХОБЛ на трудовую и бытовую активность. Когда человеческие ресурсы станут наиболее важным достоянием в стране, ХОБЛ будет представлять важную проблему для экономики.
Таким образом, распространенность ХОБЛ очень высока и имеется тенденция ее роста, экономический ущерб от этого заболевания громаден, приводимые эпидемиологические данные являются приблизительными в связи с несовершенством массовых эпидемиологических обследований.
type: dkli00175
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
ХОБЛ вне зависимости от степени тяжести проявляется хроническим воспалительным процессом с преимущественным поражением дистального отдела дыхательных путей и легочной паренхимы. Для больных ХОБЛ характерны снижение максимальной скорости выдоха и медленное постепенное ухудшение газообменной функции легких, что отражает необратимый характер обструкции дыхательных путей. Этиология ХОБЛ напрямую связана с факторами риска, вызывающими заболевание. Основные факторы риска ХОБЛ представлены ниже.
ФАКТОРЫ РИСКА ХОБЛ (GOLD, 2006)
Генетические
Вдыхание вредоносных частиц
---Табакокурение
---Производственные пыли (органические и неорганические)
---Домашние пыли (экология жилища)
---Пыли вне дома (экология окружающей среды)
Рост и развитие легких
Оксидативный стресс
Пол
Возраст
Респираторные инфекции
Социоэкономический статус
Питание
Коморбидные состояния
ХОБЛ - классический пример полигенной болезни, в которой действие внешних факторов риска реализуется при наличии определенной генетической предрасположенности. Ярким примером этого положения является весьма немногочисленная популяция больных с врожденным дефицитом альфа<sub>1</sub>-антитрипсина. У курящих лиц с этим генетическим дефектом значительно быстрее происходит развитие и прогрессирование эмфиземы. Другим подтверждением суммации внешних и внутренних (генетических) факторов является наблюдение, демонстрирующее, что у курящих родственников больных тяжелой ХОБЛ довольно быстро развивается эта болезнь (в сравнении с курящими, не состоящими в родстве с больным ХОБЛ). Предполагается наличие группы генов восприимчивости ХОБЛ, включающих хромосому 2q7, трансформирующий фактор роста бета-1(TGF-бета1), микросомальную гидролазу эпоксида 1(mEPHX1), фактор некроза опухоли альфа (TNF альфа). Однако еще нет четких данных о локализации этих генов. Дефицит альфа<sub>1</sub>-антитрипсина (ААТ) является в настоящее время единственной хорошо изученной генетической патологией, ведущей к ХОБЛ. Но вклад этой причины в формирование всей когорты больных ХОБЛ значительно меньший, чем курения. Так, в США среди больных ХОБЛ врожденный дефицит ААТ выявляется менее чем в 1% случаев. Дефицит ААТ ведет к эмфиземе, ХОБЛ и формированию бронхоэктазов. Начало болезни ускоряется курением.
Главный фактор риска в 80 - 90% случаев ХОБЛ - курение. Курильщики имеют максимальные показатели смертности, у них быстрее развиваются необратимые обструктивные изменения функции дыхания и все известные признаки ХОБЛ. Классическое исследование C. Fletcher и R. Peto (1977) показало влияние курения на темпы ежегодного уменьшения ОФВ<sub>1</sub>. Так, у здоровых некурящих лиц после
35 лет этот темп равен в среднем 30 мл в год. В исследовании за основу взято положение о том, что клинические проявления ХОБЛ вторичны от степени уменьшения ОФВ<sub>1</sub>. Методом экстраполирования авторы показали, что при таком темпе клинические признаки ХОБЛ должны появляться на 120-м году жизни. У курящих этот срок сокращается вдвое. В то же время только у 15 - 20% особо чувствительных курильщиков темп снижения ОФВ<sub>1</sub> вдвое выше, чем у всех курильщиков. Эта группа и составляет категорию больных ХОБЛ с возникновением болезни после 40 лет. На рис. 8-1 показаны основные этапы изменения ОФВ<sub>1</sub> по C. Fletcher и R. Peto.
path: pictures/0801.png
Рис 8-1. Возрастное уменьшение показателя ОФВ<sub>1</sub>.
Считается, что демография ХОБЛ отражает распространенность курения. Среди основных факторов риска профессиональной природы наиболее вредоносными являются кадмий и кремний. Профессии с повышенным риском развития ХОБЛ, - шахтеры; строительные рабочие, связанные с цементом; рабочие металлургической промышленности (горячая обработка металлов); железнодорожники; рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка и производством бумаги. Но на первом месте стоит горнодобывающая промышленность. В России, по данным акад. Б.Т. Величковского (1997), среди рабочих угольной промышленности происходит увеличение числа лиц с заболеваниями легких пылевой этиологии, в том числе и хронического бронхита. В 1996 г. показатели заболеваемости превысили в 6,4 раза показатели 1988 г. Следует подчеркнуть, что курение усиливает действие профессиональных факторов риска.
Многочисленными исследованиями в развивающихся странах показана роль экологии жилища в развитии ХОБЛ. Основное - воздействие продуктов сгорания устаревших видов топлива (дрова, торф, уголь, биомасса) в плохо вентилируемых помещениях. Описано появление респираторных симптомов, связанное с экологией жилища: уровнем диоксида азота и высокой влажностью жилых помещений. С этих позиций определенный интерес представляют данные, полученные в Китае, где более чем 50% мужчин курят. Распространенность курения среди женщин остается низкой (6%). В то же время распространенность ХОБЛ среди мужчин и женщин примерно одинаковая. Наряду с этим хронические респираторные болезни в сельских районах занимают 1-е место среди причин смерти, а в городских - только 4-е. Эти материалы подчеркивают значение других (кроме курения) факторов риска, в том числе и экологии жилища, которая в сельской местности хуже, чем в городе.
