--- препараты группы ГИНК (изониазид, фтивазид, метазид);

--- препараты группы рифамицинов (рифампицин и рифабутин);

--- пиразинамид;

--- этамбутол;

--- стрептомицин.

Резервные противотуберкулезные препараты применяются при лекарственной устойчивости МБТ к основным препаратам или при развитии неустранимых побочных реакций. Эти лекарства обладают бактериостатическим действием. К резервным противотуберкулезным препаратам относят:

--- препараты группы тиамидов (этионамид и протионамид);

--- препараты группы аминогликозидов (канамицин и амикацин);

--- препарат группы полипептидов (капреомицин);

--- циклосерин;

--- аминосалициловую кислоту;

--- препараты группы фторхинолонов (ломефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин и моксифлоксацин).

Перед назначением химиотерапии необходимо решить ряд вопросов:

--- определить наличие и достоверность показаний к применению противотуберкулезных препаратов и соответствующего режима химиотерапии;

--- выбрать наиболее рациональную организационную форму химиотерапии (в амбулаторных, стационарных или санаторных условиях);

--- определить наиболее приемлемый и эффективный режим химиотерапии в конкретных условиях (переносимость противотуберкулезных препаратов и чувствительность к ним возбудителя);

--- обеспечить безусловный контролируемый прием больным назначенной комбинации противотуберкулезных препаратов до окончания лечения (как в стационарных, так и в амбулаторных условиях);

--- организовать диспансерное наблюдение за больным, периодически обследовать его, чтобы контролировать эффективность лечения и оценивать его результаты;

--- выбрать наиболее рациональные методы и оптимальные сроки обследования больного.

Эти и другие вопросы, связанные с химиотерапией, врач решает индивидуально. В тех случаях, когда терапевтический эффект недостаточен, обследование призвано установить причину неудачи и выбрать другую лечебную тактику: изменить методику или организационную форму химиотерапии, назначить дополнительные медикаменты, использовать другие методы лечения (коллапсотерапия, хирургическое лечение и т.д.). Выбор наиболее целесообразного решения зависит от особенностей туберкулезного процесса и его динамики, а также от возможностей, которыми располагает врач [7, 8].

В связи с необходимостью химиотерапии у всех больных туберкулезом, а также различием в методиках для разных групп больных общее признание получило выделение следующих режимов химиотерапии (табл. 7-19).

Таблица 7-19. Стандартные режимы химиотерапии [13]

Режим

Интенсивная фаза терапии

Фаза продолжения терапии

I

2 мес HRZE или HRZS

4 мес HR или H3R36 мес HE

IIа

2 мес HRZES + 1 мес HRZE

5 мес HRE или 5 мес H3R3E3

IIб

3 мес HRZEK[Cap]Fq[Pt]

В соответствии с режимами I, IIа или IV в зависимости от данных лекарственной чувствительности МБТ

III

2 мес HRZE

4 мес HR или H3R36 мес HE

IV

Минимум пять препаратов, к которым сохранена чувствительность МБТ:6 мес ZEPtK/CapFq[Cs][Pas]

Минимум три препарата, к которым сохранена чувствительность МБТ:12 мес EPtFq[Cs][Pas]

Примечания. H - изониазид; R - рифампицин; Z - пиразинамид; E - этамбутол; S - стрептомицин; K - канамицин; Cap - капреомицин; Fq - фторхинолон; Pt - протионамид; Cs - циклосерин; Pas - ПАСК.

В квадратных скобках указаны препараты, назначение которых зависит от лекарственной чувствительности МБТ, выявляемой в процессе химиотерапии. H3R3 и H3R3E3 - прием препаратов интермиттирующим методом 3 раза в неделю.

РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ

Режим химиотерапии - выбор оптимальной комбинации противотуберкулезных препаратов, доз, путей введения, ритма применения (ежедневно или интермиттирующим методом) и продолжительности. Режим дозирования определяют с учетом:

--- эпидемической опасности больного (обнаружение МБТ в мокроте методом микроскопии и посева на питательные среды);

--- характера заболевания (впервые выявленный случай, рецидив, хроническое течение);

--- распространенности и тяжести специфического процесса;

--- лекарственной устойчивости МБТ;

--- нормализации клинических и функциональных нарушений;

--- интенсивности бактериовыделения (методом микроскопии мазка и посева мокроты на питательные среды);

--- инволюции локальных изменений в легких (рассасывание инфильтрации и закрытие каверн).

Режим химиотерапии может быть стандартным или индивидуализированным. Стандартный режим - комбинация самых эффективных противотуберкулезных препаратов, применение которой обусловлено тем, что данные о лекарственной чувствительности МБТ можно получить только через 2,5 мес. Индивидуализированный режим - комбинация препаратов, к которым сохранена лекарственная чувствительность МБТ по данным микробиологического исследования (непрямой метод абсолютных концентраций).

I режим химиотерапии назначают больным с впервые выявленным туберкулезом легких, выделяющим МБТ, обнаруживаемые при микроскопии мокроты, а также при распространенном (более двух сегментов) туберкулезе легких (диссеминированный туберкулез, обширный экссудативный или двусторонний плеврит), но при отрицательных данных микроскопии мокроты.

Интенсивная фаза лечения предусматривает назначение четырех основных противотуберкулезных препаратов: изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола или стрептомицина в течение 2 - 3 мес до получения данных непрямого микробиологического определения лекарственной чувствительности МБТ методом абсолютных концентраций. За этот срок пациент должен принять не менее 60 доз комбинации назначенных противотуберкулезных препаратов. Длительность интенсивной фазы лечения - 60 дней.

Показание для перехода к фазе продолжения терапии - прекращение бактериовыделения по данным микроскопии мокроты и положительная клинико-рентгенологическая динамика процесса в легких. При сохранении чувствительности МБТ к основным противотуберкулезным препаратам лечение изониазидом и рифампицином продолжают 4 мес (120 доз) ежедневно или 3 раза в неделю. Альтернативным режимом в фазе продолжения лечения считают использование изониазида и этамбутола в течение 6 мес. Общая продолжительность основного курса терапии составляет 6 - 7 мес.

При прекращении бактериовыделения к концу интенсивной фазы лечения, но выявлении лекарственной устойчивости МБТ можно перейти к фазе продолжения химиотерапии с обязательной коррекцией сроков.

При исходной устойчивости к изониазиду или стрептомицину лечение в фазе продолжения проводят рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 6 мес или рифампицином и этамбутолом в течение 8 мес. Общая продолжительность лечения составляет 8 - 10 мес.

При исходной устойчивости к рифампицину или стрептомицину фазу продолжения лечения проводят изониазидом, пиразинамидом и этамбутолом в течение 8 мес или изониазидом и этамбутолом в течение 10 мес. В этом случае общая продолжительность лечения составляет 10 - 12 мес.

При выявлении множественной лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду и рифампицину больному назначают IV индивидуальный режим химиотерапии.

IIа режим химиотерапии назначают больным с рецидивами туберкулеза легких и пациентам, получавшим неадекватную химиотерапию (нерациональная комбинация препаратов или недостаточные дозы) более 1 мес при невысоком риске развития вторичной лекарственной устойчивости МБТ.