Данный режим предусматривает назначение в интенсивной фазе пяти основных противотуберкулезных препаратов: изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола и стрептомицина в течение 2 мес, затем изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола в течение 1 мес. За этот срок пациент должен получить 90 доз назначенных лекарств. В интенсивной фазе продолжительность применения стрептомицина не должна превышать 2 мес (60 доз).
Показанием для перехода к фазе продолжения считают прекращение бактериовыделения по данным микроскопии и посева мокроты при положительной клинико-рентгенологической динамике специфического процесса. При сохранении чувствительности МБТ лечение продолжают в течение 5 мес (150 доз) тремя препаратами: изониазидом, рифампицином и этамбутолом ежедневно или 3 раза в неделю.
Если к концу интенсивной фазы лечения сохранено бактериовыделение по результатам микроскопии мазка и посева мокроты, выявлена лекарственная устойчивость к аминогликозидам, изониазиду или рифампицину, в режим химиотерапии вносят изменения. Продолжают лечение основными препаратами, к которым сохранена чувствительность МБТ, и дополнительно вводят не менее двух резервных химиопрепаратов, продлевая интенсивную фазу на 2 - 3 мес. Общая продолжительность лечения составляет 8 - 9 мес.
При выявлении множественной лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду и рифампицину больному назначают IV индивидуальный режим химиотерапии.
IIб режим химиотерапии применяют при высоком риске развития лекарственной устойчивости МБТ. Это пациенты, имеющие эпидемиологические (проживание в регионе, где уровень первичной множественной лекарственной устойчивости МБТ превышает 5%), анамнестические (контакт с известными диспансеру больными, выделяющими множественные лекарственно-устойчивые МБТ), социальные (лица без определенного места жительства, освобожденные из пенитенциарных учреждений) и клинические (больные с неэффективным лечением по I, IIа, III режиму химиотерапии, с перерывами в лечении, с распространенными формами туберкулеза) и другие показания. В течение 2 - 3 мес интенсивной фазы используют режим химиотерапии, включающий изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, канамицин либо амикацин, фторхинолоны или протионамид. При выявлении множественной лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду и рифампицину больному назначают IV индивидуальный режим терапии.
III режим химиотерапии получают больные с впервые выявленными малыми формами туберкулеза легких (протяженностью менее двух сегментов) и без выделения МБТ по результатам микроскопии мокроты или иного диагностического материала.
В течение 2 мес интенсивной фазы химиотерапии используют четыре противотуберкулезных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Если до завершения интенсивной фазы получают рост культуры МБТ, лечение продолжают до получения сведений о лекарственной чувствительности МБТ, даже если продолжительность интенсивной фазы лечения превысит 2 мес.
Показание для перехода к фазе продолжения лечения - выраженная положительная клинико-рентгенологическая динамика заболевания. В течение 4 мес проводят химиотерапию изониазидом и рифампицином ежедневно или 3 раза в неделю либо 6 мес изониазидом и этамбутолом. Общая продолжительность лечения составляет 6 - 8 мес.
IV режим химиотерапии получают больные туберкулезом легких, выделяющие множественные лекарственно-устойчивые МБТ.
Перед началом химиотерапии необходимо уточнить лекарственную чувствительность МБТ, а также свериться с данными предшествовавших исследований. Желательно применять ускоренные методы определения лекарственной чувствительности.
Лечение проводят по индивидуальным режимам химиотерапии в специализированных противотуберкулезных учреждениях, где существует централизованный контроль качества микробиологических исследований и имеется необходимый набор резервных противотуберкулезных препаратов.
Интенсивная фаза лечения включает применение комбинации из пяти противотуберкулезных препаратов и продолжается 6 мес. Возможно сочетание резервных и основных противотуберкулезных препаратов, если к ним сохранена чувствительность МБТ. Терапию продолжают до выявления положительной клинико-рентгенологической динамики и получения двух отрицательных данных микроскопии и посева мокроты на питательные среды. В этот период важным компонентом лечения могут стать искусственный пневмоторакс и хирургическое вмешательство.
Показаниями для перехода к фазе продолжения лечения считают прекращение бактериовыделения по данным микроскопии и посева мокроты, положительную клинико-рентгенологическую динамику специфического процесса в легких и стабилизацию течения заболевания. Применяют комбинацию из трех резервных или основных препаратов, к которым сохранена чувствительность МБТ. Длительность фазы продолжения лечения - не менее 12 мес.
ПРОФИЛАКТИКА
Первоочередная задача профилактики туберкулеза - выявление бациллярных больных туберкулезом органов дыхания, поскольку такие больные представляют большую эпидемическую опасность для окружающих. Излечение впервые выявленных бактерионосителей имеет как клиническое, так и эпидемиологическое значение, позволяя не только предотвратить смерть больного от туберкулеза, но и прекратить распространение возбудителя в обществе [6, 11].
type: dkli00156
МИКОБАКТЕРИОЗЫ
Последнее издание «Определителя бактерий Берджи» включает 45 видов и комплексов микобактерий, по своим морфологическим свойствам не отличающихся от МБТ, но являющихся самостоятельными видами. Эти микроорганизмы обозначены как нетуберкулезные микобактерии (НТМБ). НТМБ - сапрофиты, они свободно живут в почве, воде, контагиозны, слабопатогенны для лабораторных животных и считаются потенциально патогенными микобактериями окружающей среды [14]. Заболевания, вызываемые НТМБ, получили название микобактериозов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
До настоящего времени актуальна классификация НТМБ, в основу которой положены скорость роста на питательных средах и способность образования пигмента микроорганизмами [22, 25].
Первые 3 группы НТМБ медленно (в течение 1 - 12 нед) растут на питательных средах.
Группа 1 - фотохромогенные микроорганизмы, образующие пигмент после экспозиции на свету. Потенциально патогенны для человека M. kansasii, M. marinum, M. simiae.
Группа 2 - скотохромогенные микроорганизмы, образующие пигмент желто-оранжевого цвета в темноте. Это самая большая группа среди нетуберкулезных микобактерий (60 - 70%). Потенциально патогенны для человека M. scrofulaceum, M. xenopi, M. szulgai.
Группа 3 - нехромогенные, не образующие пигмента микроорганизмы. Потенциально патогенны для человека M . avium - complex, M. ulcerans, M. haemophilum.
Группа 4 - быстрорастущие (в течение 3 - 5 дней) НТМБ. Потенциально патогенны для человека M. fortuitum, M. abscessus.
В состав M. avium-соmрlех (Mас) входят 4 вида: M. а vium, M. intracellulare, M. paratuberculosis и M. silvaticum. M. fortuitum-complex включает 2 вида - М. fortuitum и М. chelonae.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Наиболее часто возбудителями микобактериозов у людей оказываются Mас, M. к ansasii и M. fortuitum-complex [16, 22, 25].
Источником НТМБ служат домашние и дикие животные, птицы. Некоторые микобактерии окружающей среды идентичны НТМБ, вызывающим заболевания у человека. НТМБ крайне редко передаются от человека к человеку; главный источник инфицирования - животные [15, 22, 25].
Один из важнейших факторов риска развития микобактериозов - подавление иммунного ответа организма вследствие иммуносупрессивной терапии, лейкоза, аутоиммунных поражений и СПИДа [15, 22].
Среди больных микобактериозами легких преобладают пожилые мужчины, страдающие неспецифическими заболеваниями легких, в том числе хроническим бронхитом, бронхоэктатической болезнью и грибковыми заболеваниями.
Работа в условиях вредного производства (высокая запыленность рабочей зоны при добыче угля, слюды, торфа и других полезных ископаемых), приводящая к профессиональным заболеваниям легких, предрасполагает к возникновению микобактериоза. Риск развития заболевания высок у работающих с сельскохозяйственными животными и птицей [14].
