ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Как при бактериальной пневмонии могут ощущаться боли в животе, так и при некоторых заболеваниях брюшной полости (холецистит, язвенная болезнь, острый панкреатит, нарушения моторики кишечника) могут возникать боли в нижних отделах грудной клетки. Одной из труднейших задач остается дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и острого панкреатита. Повышение уровня панкреатических ферментов в крови и моче характерно для последнего, однако их нормальный уровень не исключает возможности развития у больного геморрагического панкреатита.

type: dkli00136

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

По данным исследований, среди амбулаторных больных психогенная природа болей была установлена у 7--35% больных [10 - 12]. После того как Da Costa (1871) во время Гражданской войны в США впервые описал «возбудимое сердце солдата», многие исследователи отмечали у больных аналогичную симптоматику. Этот вид «сердечных» болей нередко встречается у героев литературных произведений. Например, Л.Н. Толстой в романе «Война и мир» писал: «Все очень хорошо знали, что болезнь прелестной графини (Элен) происходила от неудобства выходить замуж за 2 мужей, и что лечение состояло в устранении этого неудобства... Говорят, что бедная графиня очень больна, а медицина утверждает, что это грудная жаба». В настоящее время это заболевание чаще называется «неврастенией», «нейроциркуляторной астенией», «астеническим неврозом» [57]. Оно проявляется такими признаками, как кардиалгия, сердцебиение, одышка, слабость, различные фобии. Ранее предполагалось, что в основе появления этих жалоб лежит гипервентиляция, однако тест из 20 глубоких дыханий вызывает указанные симптомы лишь у половины больных неврастенией. Более поздние исследования показали тесную связь кардиалгии с тревожными расстройствами, в частности с паническими атаками. Механизмы этой связи предстоит уточнить. В настоящее время ясно, что назначение психотропных препаратов приносит облегчение этой группе больных. Сложности в диагностике обусловлены тем, что у больных с органической патологией сердца могут отмечаться приступы паники (тревоги), особенно часто у больных пролапсом митрального клапана и инфарктом миокарда ( angor amini).

type: dkli00137

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Учитывая большое разнообразие заболеваний, сопровождающихся болью в грудной клетке, выяснение ее причины напоминает решение головоломки. Приходится сопоставлять множество фактов - данные анамнеза, факторы риска, результаты физикального, инструментального (ЭКГ и др.) и лабораторного (тропонин Т, тропонин I и др.) исследований. При жалобах на боли в грудной клетке важно выделить больных, которым требуется неотложная помощь. Это больные инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, напряженным пневмотораксом, расслаивающей аневризмой аорты или ТЭЛА. Боль внимательно оценивается по основным параметрам: характер боли, ее локализация, иррадиация, временные характеристики, факторы, облегчающие или усиливающие боль, сопутствующие симптомы. Следует помнить, что сильные боли чаще свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе.

Склониться в пользу того или иного диагноза помогает тщательная оценка факторов риска [58]. Например, факторами риска расслаивающей аневризмы аорты служат высокая артериальная гипертензия, врожденная или приобретенная патология дуги аорты, системные заболевания соединительной ткани, беременность и курение. Риск развития ИБС можно оценить с помощью специально разработанных для этих целей компьютерных программ [60].

Для диагностики отдельных заболеваний существуют специально разработанные алгоритмы, например известный протокол Goldman L. позволяет с высокой степенью достоверности диагностировать инфаркт миокарда (чувствительность 88%, специфичность 74%) [59].

Физикальное обследование позволяет выявить признаки поражения плевры, легких, грудной стенки, клапанных пороков сердца. Выраженный цианоз свидетельствует о гипоксемии вследствие респираторных нарушений или низкого сердечного выброса. Холодный липкий пот наблюдается у больных инфарктом миокарда, расслаивающей аневризмой аорты. Тревога и беспокойство встречаются при опасных для жизни заболеваниях, при панических атаках.

Важно оценить витальные показатели больного. Тахикардия характерна для тревожных состояний, инфаркта миокарда, пневмоторакса, ТЭЛА. Брадикардия нередко отмечается у хорошо физически тренированных лиц или при инфаркте миокарда. На фоне артериальной гипертензии часто развиваются острые сердечно-сосудистые осложнения, а гипотензия более характерна для инфаркта миокарда, массивной ТЭЛА или напряженного пневмоторакса. Резкое падение АД на прием нитроглицерина характерно для инфаркта миокарда правого желудочка. Следует отметить, что АД должно быть тщательно измерено на обеих руках, ногах, что в определенных ситуациях позволяет исключить расслаивающую аневризму аорты. Боли в груди часто сопровождаются одышкой, а выраженное тахипноэ встречается при приступах паники, инфаркте миокарда, ТЭЛА, пневмотораксе, поражении плевры и других респираторных нарушениях (табл. 6-10).

table:

tr:

td:

ROWSPAN: 6

Таблица 6-10. Дифференциальный диагноз при болях в грудной клетке

Прочее

Внезапная боль

Купируют нитраты

Купируют наркотики, гипотензия, тропонин Т

Факторы риска венозного тромбоза

Лихорадка, кашель с мокротой

Астеники, рецидивы (?)

Ослабление: сидя, наклон кпереди

Постепенная боль

Асимметрия пульса, АД, НАК

Купируют: нитраты, антациды

Локальная болезненность

Везикулярная сыпь

Примечания: ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка, НАК — недостаточность аортального клапана, ? – вероятный признак.

Рентген

Норма

Застой крови (?), кардиомегалия (?)

Норма, инфильтрат (?), выпот в плевру

Легочный инфильтрат (уплотнение)

Коллапс легкого

Кардиомегалия (?)

Расширение средостения

Норма

Норма

Норма

ЭКГ

Очаговая депрессия ST(?)

Очаговый подъем ST(?)

Синдром SI, QIII, правограмма

Норма

Норма

Диффузныйподъем ST

ГЛЖ, нижний инфаркт миокарда (?)

Норма, изменения ST, T

Норма

Норма

Характер боли

Переходящая (при нагрузке)

Постоянная (в покое), страх смерти

Внезапная, одышка (без ортопноэ)

Начало: часы, минуты

Внезапная, одышка