type: dkli00134

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ИШЕМИЯ МИОКАРДА

Боль при ишемии миокарда имеет особенности, которые важно учитывать в диагностике. В 80--90% случаев она ощущается как давящая или сжимающая и локализуется за грудиной или чуть влево от нее, «как будто накануне упал грудью на камни» (Д.В. Григорович - А.П. Чехову, письмо 1887 г.). Пациент не в состоянии указать пальцем на участок болей, для этого он обычно сжимает руку в кулак и прикладывает ее к грудине (признак S. Levine). Боли часто иррадиируют в шею, в нижнюю челюсть, в руки, особенно левую, вдоль ее локтевого края.

Ишемия миокарда возникает при несоответствии между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям. Впервые на связь «грудной жабы» с сужением венечных артерий указал Геберден (1768). Патологические изменения коронарных сосудов варьируют от атеросклеротической бляшки до тромботической окклюзии, что определяет клиническую форму заболевания. На одном конце спектра коронарных заболеваний находится стабильная стенокардия напряжения, на другом - трансмуральный инфаркт миокарда.

В случаях стенокардии боли возникают на высоте физической нагрузки, исчезают через 2--5 мин после ее прекращения или приема нитроглицерина. К нестабильной стенокардии (острому коронарному синдрому) относят впервые возникшую и прогрессирующую стенокардию напряжения.

В современной классификации выделяют два варианта инфаркта миокарда: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI) [54]. Они отличаются по подходам к лечению и прогнозу, поэтому точный диагноз чрезвычайно важен. Боль при инфаркте миокарда интенсивная, возникает в покое и купируется введением наркотических анальгетиков. Важным признаком инфаркта является выраженная вегетативная симптоматика (тошнота, рвота, потливость и др.). Подтверждения этому встречаются и в художественной литературе. Так, Г. Гумберт, один из главных героев романа В. Набокова, потрясенный исчезновением Лолиты, «сел на траву с совершенно невероятной болью в груди», и его «вырвало потоком каких-то бурых и зеленых веществ» [55].

По данным коронарографии, у 10--20% больных со стенокардией не обнаруживается значимого сужения коронарных артерий (кардиальный синдром Х). У них отмечается депрессия сегмента ST во время физической нагрузки. По данным ЯМР--МРТ оказалось, что в основе болей при этом лежит ишемия субэндокардиальных слоев миокарда [31]. Считается, что в основе микроваскулярных нарушений при ИБС лежит дисфункция эндотелия, продуцирующего мощные вазоконстрикторы, такие как эндотелин-1.

Следует отметить, что ишемия миокарда не всегда ведет к боли. До 40% зафиксированных на ЭКГ приступов ишемии у больных с выраженным атеросклерозом коронарных артерий и стенокардией являются безболевыми. Инфаркт миокарда также может протекать без боли, это часто наблюдается при сахарном диабете, для которого характерен синдром висцеральной гипестезии. Связь боли с физической нагрузкой требует проведения дифференциальной диагностики стенокардии со спонтанным пневмотораксом и приступами астмы физического усилия. Другие болезни миокарда, не связанные с нарушением коронарного кровотока, также могут сопровождаться болями в грудной клетке. Среди них описаны больные пролапсом митрального клапана, миокардитом и кардиомиопатиями [53].

ПЕРИКАРДИТ

В перикарде находится небольшое количество болевых рецепторов, главным образом в диафрагмальных отделах его париетального листка. Ноцицептивные волокна от перикарда идут в составе диафрагмальных, межреберных и, возможно, симпатических нервов. При их раздражении отмечается острая или длительная боль в области сердца, отдающая в верхний латеральный край m . trapezius (специфичный признак) Боли при перикардите могут быть плеврального характера (чаще слева), что связано с распространением воспаления на прилежащую плевру. Нередко боль при перикардите ошибочно принимают за стенокардию, хотя при нем отсутствует типичная для стенокардии иррадиация и связь с физической нагрузкой. Боли при перикардите усиливаются в положении лежа, на левом боку и уменьшаются в сидячем положении, наклоне кпереди или на правом боку. Характерны шум трения перикарда (симптом Керинга при инфаркте), лихорадка, лейкоцитоз.

Причинами развития перикардита могут быть инфекции (чаще вирусные), диффузные заболевания соединительной ткани (например, системная красная волчанка, ревматоидный артрит), тяжелая уремия. Перикардит в сочетании с лихорадкой может отмечаться у больных после операции на сердце (постперикардиотомический синдром) или инфаркта миокарда (синдром Дресслера), что связано с развитием аутоиммунных нарушений. Если причину перикардита установить не удается, то болезнь рассматривается как идиопатическая.

БОЛЕЗНИ АОРТЫ

Боли по типу стенокардии отмечаются при выраженном стенозе устья аорты. При стенозе устья аорты боли в грудной клетке отмечаются чаще, чем при других пороках сердца. В их генезе важную роль играют такие факторы, как укорочение диастолы, ограничение коронарного кровотока. При недостаточности аортального клапана ведущим механизмом боли считается пониженное диастолическое перфузионное давление в аорте в сочетании с коронарным атеросклерозом. Классические приступы стенокардии могут быть следствием сифилитического аортита или болезни Такаясу. Расслаивающая аневризма аорты ведет к развитию болей в грудной клетке, причем частота диагностических ошибок при этом заболевании достаточно высока. Сильнейшие боли при этом возникают внезапно («как удар кинжалом»), сразу же достигая своего максимума. Кроме того, характерны иррадиация болей в спину, постепенная миграция боли в нижние отделы живота и ноги, асимметрия пульса и артериального давления на руках и ногах, значительное расширение тени дуги аорты на рентгенограмме.

ИНТОКСИКАЦИЯ КОКАИНОМ

Одной из возможных причин госпитализации больных в БИТ является интоксикация кокаином. При этом больные жалуются на боли, требующие исключения инфаркта миокарда. «Кокаин - черт в склянке. Действие его таково: при впрыскивании почти мгновенно наступает состояние спокойствия, тотчас переходящее в восторг и блаженство. И это продолжается только одну, две минуты. И потом все исчезает бесследно, как не было. Наступает боль, ужас, тьма...» (из рассказа М. Булгакова «Морфий»). Важно отметить, что, по клиническим данным, отвергнуть инфаркт миокарда у этих больных, как правило, не удается. Дело в том, что кокаин способен вызывать некрозы в миокарде вследствие повышения потребности миокарда в кислороде и спазма коронарных артерий. Несмотря на это, больным инфарктом миокарда крайне редко задают вопросы о наркомании. Это имеет принципиальное значение, поскольку бета-блокаторы, широко использующиеся в лечении больных инфарктом миокарда, противопоказаны этой группе пациентов [56].

type: dkli00135

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

Болезни пищевода у людей молодого и среднего возраста могут вызывать боли в грудной клетке. Как отмечалось выше, ноцицепторы не были обнаружены в пищеводе, однако были выявлены низко- и высокопороговые механорецепторы, хеморецепторы и терморецепторы, которые при раздражении вызывали появление боли в грудной клетке. По своим характеристикам эти боли в значительной мере напоминают боли при истинной стенокардии. Купирующий эффект нитроглицерина еще больше затрудняет дифференциальную диагностику. Сопровождающие боль изжога, дисфагия, боли при глотании, срыгивание пищей, похудание указывают на возможную патологию пищевода, среди которой могут быть эзофагит, опухоли, гастроэзофагеальный рефлюкс, диффузный спазм пищевода, ахалазия пищевода (кардиоспазм). Из них рефлюкс или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) встречается наиболее часто. Важную роль в генезе болевого синдрома при заболеваниях пищевода играет вторичная гипералгезия в ответ на заброс кислого содержимого в нижние отделы пищевода.