Нарушения моторики кишечника

Нервно-психические заболевания

Неврастения

Гипервентиляционный синдром

Панические атаки

Другие причины

Пневмомедиастинум

Учитывая анатомическую близость расположения органов грудной полости и особенности их иннервации, становится понятной природа «перекреста» болевых синдромов, возникающих при их поражении. Конвергенция висцеральных и соматических афферентов на ноцицептивных нейронах спинного мозга приводит к тому, что при поражении большинства внутренних органов боль отмечается в зоне шести грудных дерматомов (T₁--T₆) [44, 45].

type: dkli00132

ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ПЛЕВРИТЫ

Наиболее своеобразная по своим клиническим проявлениям боль возникает при воспалении париетальной плевры. Паренхима легких и висцеральная плевра не имеют ноцицепторов. При воспалении париетального листка плевры возникают характерные боли, проводящиеся по соматическим (межреберным) нервам. При поражении париетальной плевры купола диафрагмы возможна иррадиация боли в плечо и шею (точки Мюссе) за счет раздражения диафрагмальных нервов.

Больные поступают в стационар с лихорадкой, болями в грудной клетке. Выслушивается шум трения плевры. Шум трения может быть плевральным или плевроперикардиальным. Плевральные боли усиливаются при кашле и глубоком дыхании. Пациенты часто занимают вынужденное положение, лежа на больном боку, тем самым ограничивая подвижность грудной клетки.

Острота развития болевого синдрома позволяет судить о его этиологии. Внезапная боль характерна для травмы или пневмоторакса. Острая боль в сочетании с одышкой подозрительна в отношении тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Подострые боли в сочетании с лихорадкой и ознобами характерны для пневмонии (чаще пневмококкового генеза). Рецидивирующие острые боли плеврального типа отмечаются при периодической болезни. Постепенное развитие болевого синдрома (дни, недели) в сочетании с лихорадкой, слабостью, потливостью в ночное время и похуданием характерно для туберкулеза или опухолевого поражения плевры. Поражение плевры - частый симптом при синдроме Дресслера.

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

При легочной гипертензии могут возникать боли давящего или сжимающего характера за грудиной с иррадиацией в плечо, шею - «angina hypercyanotica» или «синдром правожелудочковой жабы» [46, 47]. Боли возникают как при остром (например, при ТЭЛА), так и при хроническом (например, при ХОБЛ или митральном стенозе) повышении давления в легочной артерии. Почти половина больных с первичной легочной гипертензией (болезнь Ayerza - Arrilaga) также отмечают периодически возникающие боли за грудиной.

Механизмы развития болевого синдрома у этой группы больных различны. При массивной ТЭЛА боли могут быть обусловлены внезапным растяжением легочной артерии с раздражением ее механорецепторов. При хронической гипертензии боли обусловлены развитием гипертрофии правого желудочка с относительной недостаточностью его кровоснабжения или сдавлением левой коронарной артерии расширенным легочным стволом. Хотя при ТЭЛА возможны боли за грудиной, более характерны для этого заболевания боли плеврального генеза, нередко возникающие и без признаков инфаркта легкого (по статистике инфарктная пневмония возникает менее чем в 10% случаев эмболии в сосуды малого круга кровообращения). Предположить ТЭЛА позволяет классическая тетрада признаков (кровохарканье, тахипноэ, тахикардия, лихорадка). У большинства больных отмечается снижение АД, характерным симптомом ТЭЛА считается одышка без феномена ортопноэ, признак Гомана (Homan’s sign). Боли за грудиной отмечаются при стенозе легочной артерии. Возникновение болей в груди при диспозиции подключичного катетера свидетельствует о том, что источником болей могут являться и крупные венозные сосуды.

ТРАХЕОБРОНХИТ

Боли за грудиной отмечаются при поражении трахеи или крупных бронхов. Они носят саднящий или царапающий характер, усиливаются при глубоком дыхании. В основе их чаще лежит острый вирусный трахеобронхит, реже - опухолевое поражение трахеи или крупного бронха. Неприятные ощущения за грудиной может испытывать и здоровый человек в случае гипервентиляции. Боли трахеального типа удалось спровоцировать ингаляцией или внутривенной инъекцией различных химических агентов [48], что, по-видимому, обусловлено раздражением бронхиальных С-афферентов, причем эти боли купировались блокадой блуждающего нерва или после ваготомии.

type: dkli00133

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ

ПОРАЖЕНИЕ ГРУДНОЙ СТЕНКИ

Воспаление или травмы суставов, мышц, сухожилий, костных структур, фасций грудной клетки нередко служат причиной болей в грудной клетке. По данным одного исследования, патология грудной стенки была выявлена у 58 (31%) из 186 больных, госпитализированных по поводу болей в грудной клетке [49]. Среди возможных причин следует отметить фибромиалгию, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) и другие ревматические болезни. К числу редких заболеваний, приводящих к болям в грудной клетке, относятся ксифоидия ( xyphoideus phenomen), мигрирующий тромбофлебит вен грудной стенки (болезнь Мондора). Боли по ходу ребер отмечаются после физических упражнений или форсированного дыхания. Их причиной могут оказаться травмы, метастатическое поражение ребер. Своеобразный болевой синдром развивается при воспалении реберных хрящей у места их прикрепления к грудине (синдром Титце). Боли обычно тупые, не связаны с дыханием, беспокоят больных по ночам. Диагностике помогает локальная болезненность в области хрящей, а иногда - покраснение кожи и припухлость в области грудино-реберных сочленений. Возможными причинами боли в грудной клетке служат рефлекторные мышечно-фасциальные синдромы (синдром передней грудной стенки, межлопаточный болевой синдром, синдром малой грудной мышцы и др.), причину которых установить удается не всегда. Одной из причин болей в грудной клетке у септических больных является инфекционный артрит грудино-ключичного сустава.

МЕЖРЕБЕРНАЯ НЕВРАЛГИЯ

Межреберная невралгия также может служить одной из причин развития болей в грудной клетке. В этом случае нередко отмечается и поражение нервных корешков (радикулит). Боли при невралгии легко воспроизводятся при пальпации по ходу межреберий и в точках Валле, они усиливаются при поворотах туловища, работе руками. Нередко обнаруживают рентгенологические признаки остеохондроза шейно-грудного отдела позвоночника. В диагностике помогает правильная оценка болей (при развитии радикулита они не связаны с ходьбой), а также выявление зон кожной гипер- или гипоалгезии. В ряде случаев в зоне соответствующего дерматома появляются характерные везикулярные высыпания (опоясывающий лишай) [50]. Развитие болезненного радикулита также описано в дебюте болезни Лайма [51].

СИНДРОМ ВЕРХНЕЙ АПЕРТУРЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Синдром верхней апертуры грудной клетки возникает вследствие сдавления подключичных сосудов и плечевого сплетения на уровне верхнего выходного отверстия грудной клетки между первым ребром и ключицей. Для этого синдрома характерны жгучие боли (симпаталгии) и парестезии в грудной клетке, шее, плече, предплечье, кисти (в зоне иннервации корешков С₈--T₁), а также слабость, отек и побледнение кисти и пальцев. Иногда у больных развивается синдром Хорнера - Бернара (птоз, миоз, энофтальм, нарушение слезоотделения). Одной из возможных причин развития синдрома верхней апертуры является периферический рак легкого (чаще плоскоклеточный) с синдромом Панкоста (Pancoast H.K., 1924). Локализация опухоли в верхушке легкого в этом случае приводит к ее прорастанию в плечевое сплетение, симпатическую цепочку, звездчатый узел, верхние ребра, тела позвонков. Развитие синдрома Панкоста может быть обусловлено увеличением щитовидной железы (кисты, рак), поражением верхушек легких при туберкулезе, реже - при других инфекциях [52]. Среди более редких причин развития этого синдрома отмечают наличие добавочного шейного ребра (синдром Фальконера - Ведделя), гипертрофию передней лестничной мышцы (синдром Нафцигера), аномалию I ребра, ключицы или поперечного отростка VII шейного позвонка, а также аномальное расположение правой подключичной артерии [53]. Сходный по клинике синдром «плечо - кисть» встречается после перенесенного инфаркта миокарда или инсульта, генез которого недостаточно ясен. В настоящее время, в связи с новыми подходами к ведению больных с острыми сосудистыми заболеваниями, частота развития этого синдрома значительно снизилась.