Ранее считалось, что особенностями психогенного кашля являются его исчезновение во время сна и специфические звуковые характеристики - гулкий, напоминающий гусиное гоготанье, «лающий». В недавно выполненном исследовании показано, что при объективном мониторировании кашля, расценивавшегося как психогенный, в ночное время также фиксировались кашлевые толчки [33]. Кроме того, гулкий и лающий кашель описан у больных с ГЭР, бронхоэктазами, заболеваниями верхних дыхательных путей [34]. Рекомендации Американского торакального общества [35] в качестве клинических особенностей психогенного кашля и характеристик больного предлагают следующие:
1. Кашель, нарушающий общественную адаптацию.
2. Кашель, уменьшающийся после позитивных событий или физической нагрузки.
3. Кашлю предшествует инфекция верхних дыхательных путей.
4. В результате кашля больной получает определенную выгоду (повышенное внимание со стороны родителей, пропуски школы и т.д.).
5. Больной демонстрирует свое безразличие к кашлю.
6. Кашель усиливается в присутствии родителей, учителей, медицинского персонала.
7. Ощущение щекотания в горле, улучшается в положении «подбородок на груди».
8. Одинокие больные.
9. Усиление кашля на фоне эмоций.
10. Семейная история кашля, которую подсознательно копирует больной.
11. Неразрешенные сексуальные проблемы.
12. Жесткий родительский контроль.
13. Страх перед школой.
14. Сопутствующая дисфункция голосовых связок.
15. Повышенная потребность во внимании.
Лечение истинного психогенного кашля - сложная задача, которая требует кооперации с психологами и психиатрами. Признаки невроза, сопутствующие депрессивные расстройства нередко диктуют применение психотропных препаратов, суггестивного воздействия. Использование противокашлевых препаратов возможно, но, как правило, не решает проблемы. У лиц с гипервентиляционным синдромом показано проведение дыхательных гимнастик, направленных на волевую регуляцию дыхания.
type: dkli00130
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К БОЛЬНОМУ С КАШЛЕМ
АНАМНЕЗ
Для диагностики причин кашля первостепенное значение имеет подробный анамнез пациента. Разработаны специальные вопросники кашляющего больного [36]. Уже на стадии расспроса во многих случаях удается предположить вероятную причину кашля. Обязательными являются вопросы о профессиональном маршруте, курении, лекарственном анамнезе, связи кашля с респираторными инфекциями и контактами с инфекционными больными, факторах, усиливающих и уменьшающих кашель, сопутствующих заболеваниях верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, наружного и среднего уха.
Важными являются сведения о контактах с возможными поллютантами и аллергенами: бытовой и производственной пылью, табачным дымом, газами, летучими или сыпучими химическими соединениями, плесенью, животными. Среди лекарственных препаратов наибольшее значение в возникновении кашлевого синдрома имеют ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), прием которых вызывает сухой кашель разной интенсивности у 10 - 15% больных. Сами пациенты не всегда связывают кашель с лечением данной группой препаратов, поэтому должны быть прицельно расспрошены по данному вопросу. Прекращение приема ингибиторов АПФ обычно ведет к уменьшению и полному исчезновению кашля в течение 1 - 4 нед, однако в некоторых случаях может затягиваться до 3 мес [37]. При необходимости после прекращения кашля можно возобновить лекарственную терапию ингибитором АПФ другого химического состава. Если отмена ингибитора АПФ невозможна по витальным показаниям, то допустимо применение некоторых средств, которые могут подавить индуцированный ингибитором АПФ кашель - кромогликат натрия, теофиллин, индометацин, амлодипин, нифедипин, сульфат железа.
Бета-адреноблокаторы также могут вызывать кашель вследствие развития бронхообструктивного синдрома.
ОСМОТР
Осмотр больного с кашлем проводится по общим правилам, однако непременно должен включать в себя более тщательное обследование ЛОР-органов: переднюю и заднюю риноскопию, фарингоскопию, отоскопию. Исследование наружных слуховых проходов необходимо, так как у 2,3% популяции имеется атипичное расположение кашлевых рецепторов в наружном ухе, патология которого может проявиться неожиданным образом [34].
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ
Дальнейший алгоритм действий врача направлен на последовательное исключение или подтверждение наиболее вероятных причин кашля путем применения ряда диагностических методов, а если это невозможно - проведения курса терапии ex juvantibus (рис. 6-3).
Использование диагностического алгоритма позволяет в подавляющем большинстве случаев (~ 95%) определить этиологию кашля и, как правило, путем патогенетической терапии добиться его ослабления или исчезновения [38].
Традиционными методами первичной диагностики при синдроме кашля является рентгенография органов грудной клетки и функциональное исследование легких, включающее в себя спирометрию и динамическую пикфлоуметрию. При наличии симптомов со стороны верхних дыхательных путей показано проведение рентгенографии придаточных пазух носа. Большинство инфильтративных процессов легочной ткани, обструктивных болезней легких, синуситов, приводящих к кашлю, может быть установлено данными методами. При подостром кашле целесообразно исследование тиров иммуноглобулинов классов A, M, G к Chlamydophila
path: pictures/0603.png
Рис. 6-3. Диагностический алгоритм при хроническом кашле.
pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae , а также динамики титров антител к коклюшному токсину в реакциях агглютинации и непрямой гемагглютинации.
Если происхождение кашля остается непонятным, то требуется более углубленное исследование, направленное на диагностику кашлевого варианта бронхиальной астмы, эозинофильного бронхита и гастроэзофагального рефлюкса. Оно включает в себя провокационные бронхоконстрикторные тесты, исследование клеточного состава индуцированной мокроты, 24-часовое мониторирование рН пищевода. Когда перечисленные методы недоступны, возможно проведение пробных курсов противоастматического и антирефлюксного лечения либо дальнейший диагностический поиск в виде компьютерной томографии органов грудной клетки и фибробронхоскопии. Если полученные результаты не подтверждают присутствия патологии, которая могла бы вызвать кашель, следует проанализировать соответствие клинической картины признакам психогенного кашля.
Порой, несмотря на все диагностические усилия и попытки лечения, не удается установить причину и устранить кашель. В таких случаях говорят об идиопатическом или необъяснимом кашле [39]. Однако прежде чем утверждать о невозможности определить этиологию кашля, необходимо пересмотреть результаты диагностики и оценить адекватность терапевтических подходов.
Например, выявление бронхиальной гиперреактивности у больного с кашлем не всегда должно быть интерпретировано как доказательство кашлевого варианта БА. Аллергический ринит нередко сопровождается подобным феноменом и кашель обусловливается раздражением кашлевых рецепторов глотки, в то время терапия ингаляционными кортикостероидами эффекта не приносит. Как уже упоминалось, доказательством «виновности» гастроэзофагеального рефлюкса в генезе кашля является противокашлевой эффект антирефлюксной терапии, а не только признаки несостоятельности кардиального сфинктера желудка. Кроме того, кашель может быть обусловлен несколькими заболеваниями, и лечение лишь одного из них не приведет к значительному результату. Часто требуется время для того, чтобы проявился клинический эффект проводимого лечения. Например, при ГЭР редукция кашля проявляется через несколько недель лечения и при условии сочетании приема фармакологических препаратов с рекомендациями по режиму питания и диете. При отмене ингибиторов АПФ кашель может сохраняться до 3 мес. Важной является оценка адекватности дозировок лекарств. При кашлевом варианте БА средние дозы ИГКС не всегда эффективны, более того, порой кашель может усиливаться на ингалируемый аэрозольный или порошковый носитель. Такой эффект в частности описан у беклометазона [40]. Описаны варианты некислотного ГЭР, когда имеются анатомические признаки рефлюкса, но рН пищевода не меняется. Кашель, сопровождающий такой рефлюкс, не реагирует на антисекреторную терапию ингибиторами протонной помпы, H<sub>2</sub>-гистаминоблокаторами, но исчезает после хирургической коррекции рефлюкса [41]. Все вышеперечисленные ситуации не имеют отношения к идиопатическому кашлю, а определяются вполне конкретными причинами.
