+
+
Кашлевой вариант БА
–
+
+
Эозинофильный бронхит
–
–
+
Лечение ЭБ проводится ИГКС в средних дозах с хорошим клиническим эффектом. Рефрактерности к терапии не наблюдается. Считают, что ЭБ, который некоторые исследователи обозначают термином «атопический кашель» [21], лежит в основе до 13% случаев хронического кашля у взрослых некурящих пациентов. Значительную часть в этиологическом спектре хронического кашля занимает группа болезней, объединенных единым механизмом возникновения кашля - ирритацией кашлевых рецепторов задней стенки глотки патологическим секретом, образующимся в носоглотке или придаточных пазухах, либо воспалением в зонах локализации кашлевых рецепторов верхних дыхательных путей [22]. Главными представителями такой патологии являются аллергический и вазомоторный риниты, хронический синусит. До последнего времени в качестве термина, объединяющего данные заболевания, фигурировал postnasal drip syndrome (синдром назального затека). Однако в 2006 г. комитет экспертов Американского торакального общества предложил отказаться от него, как не полностью отражающего патогенетическую суть, в пользу термина «upper airway cough syndrome» ( кашлевой синдром болезней верхних дыхательных путей) [23]. Тем самым подчеркивается, что кашель в данном случае может возникать не только за счет раздражения назальным секретом кашлевых зон, но и при самостоятельных воспалительных процессах в глотке и гортани. Диагностика этих состояний проводится клинически - на основании жалоб, анамнеза и инструментального осмотра рото- и носоглотки, который является неотъемлемой частью обследования кашляющего больного. Как правило, у таких пациентов удается обнаружить тяжи слизистого или слизисто-гнойного секрета в ретроназальной области и на задней стенке глотки. В случаях атрофического фарингита наблюдается истончение и сухость слизистой глотки. Дополнительную помощь могут оказать рентгенография или компьютерная томография придаточных пазух носа. Кашлевой синдром болезней верхних дыхательных путей является доминирующей причиной хронического кашля у детей (более 60% случаев), именно его следует в первую очередь иметь ввиду в педиатрической практике, особенно у детей первых лет жизни.
Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) - широко распространенная патология, которая встречается у 21 - 40% взрослого населения [24].
Хорошо известно влияние ГЭР на тяжесть течения и частоту рецидивов бронхиальной астмы. Такая же связь прослеживается между ГЭР и хроническим кашлем. Патогенез хронического кашля при ГЭР может определяться микроаспирацией желудочного сока или пищеводно-бронхиальным рефлексом в ответ на кислотную стимуляцию вследствие релаксации пищеводно-желудочного сфинктера. Кашель при ГЭР сухой, усиливается в положении лежа на спине, после еды, смеха, употребления в пищу стимуляторов желудочной секреции, часто сопровождается чувством сухости в горле и признаками атрофического фарингита. Тем не менее, данные особенности кашля при ГЭР малоспецифичны и не могут быть положены в основу диагностики. Традиционные симптомы ГЭР, такие, как изжога, отрыжка, чувство горечи во рту, полезны для подозрения на данную патологию, однако они далеко не всегда сопровождают ГЭР. Около 75% больных хроническим кашлем рефлюксного генеза имеют кашель в качестве единственного симптома заболевания [25]. Кашель развивается далеко не у всех больные с ГЭР. При этом частота и интенсивность кашля не имеют корреляционных связей со степенью тяжести ГЭР. Кроме того, лишь 35 - 55% пациентов с хроническим кашлем и подтвержденным ГЭР отвечают на антирефлюксную терапию [26, 27]. Другими словами, наличие ГЭР у кашляющего больного еще не означает, что именно рефлюкс вызывает кашель. Лишь противокашлевой эффект от 3-месячного курса комплексного лечения рефлюксной болезни, включающего сон с приподнятым изголовьем, изменение режима питания и диеты, прием ингибиторов протонной помпы или H<sub>2</sub>-гистаминоблокаторов в сочетании с прокинетиками, является доказательством участия ГЭР в генезе кашля [28]. Наиболее точным методом диагностики ГЭР считается 24-часовое мониторирование рН пищевода, однако в связи с ограниченной доступностью данной методики, врачу приходится ориентироваться на результаты эзофагоскопии и рентгеноскопии пищевода, чувствительность которых не превышает 50%. При исключении иных вероятных причин кашля и невозможности точной диагностики ГЭР, рекомендуется проведение пробного 12-недельного курса лечения ингибиторами протонной помпы с рекомендациями по режиму питания и сна.
Особенную сложность для определения этиологии хронического кашля представляют больные с сочетанием нескольких возможных механизмов. Ряд исследований доказывает, что в основе хронического кашля одно заболевание лежит в 38 - 82% случаев, а несколько - в 18 - 62% [29]. Комбинация бронхиальной астмы с аллергическим ринитом или ГЭР весьма нередкая ситуация. Поэтому, не получив ожидаемого противокашлевого эффекта при лечении вероятной причины кашля, необходимо подумать о возможности его мультифакториального происхождения.
Существует ряд заболеваний, отличных от «кашлевой триады», которые могут вызвать хронический кашель. Среди них - бронхоэктазии, начальные стадии интерстициальных болезней легких, инородные тела бронхов (более характерные для детей первых лет жизни) и, наконец, психогенный или невротический кашель.
С внедрением современных методов компьютерной томографии значительно упростилась диагностика бронхоэктазий, не сопровождающихся классической клинической картиной бронхоэктатической болезни. Больные с ограниченными бронхоэктазами небольших размеров, хотя и имеют хронический продуктивный кашель, усиливающийся на фоне респираторных инфекций, часто расцениваются как больные хроническим бронхитом ввиду отсутствия обилия гнойной мокроты, нерезкой общей воспалительной реакции, нормальной аускультативной картины. Чувствительность компьютерной томографии в диагностике бронхоэктазов составляет 60 - 100% [30]. Данный метод практически вытеснил бронхографию из клинической практики.
Кашель часто сопровождает интерстициальные заболевания легких. В развернутой стадии этих процессов, когда сформировались выраженные структурные изменения легочной паренхимы, природа кашля не вызывает сомнений. Однако в дебюте болезней, особенно в случае интерстициальных пневмоний, кашель может быть вторым доминирующим симптомом наряду с одышкой - неотъемлемым признаком данной группы заболеваний. Важно отметить, что на ранних стадиях интерстициальных пневмоний рентгенография легких обычно выявляет неспецифические изменения (усиление легочного рисунка), недостаточные для постановки диагноза. Это характерно как для идиопатических интерстициальных пневмоний, так и для тех, которые вызываются оппортунистическими инфекциями ( Cytomegalovirus, Pneumocystis carinii и др.) у больных с иммунодефицитом. Как и при бронхоэктазах, ведущим методом диагностики в таких случаях является компьютерная томография высоких разрешений, позволяющая выявить характерные признаки интерстициальной инфильтрации.
Инородные тела бронхов - редкая ситуация, встречающаяся обычно у детей (чаще мальчиков) в возрасте до 4-х лет. Трудности в диагностике возникают при невозможности собрать анамнез и рентгенонегативных инородных телах. Фибробронхоскопия в данном случае позволяет поставить правильный диагноз и извлечь инородный предмет.
Психогенный или невротический кашель должен являться диагнозом исключения и обсуждаться лишь после детального обследования больного и отрицательных результатов диагностического поиска. Данная форма кашля чаще встречается у детей и молодых женщин. В качестве аналога в некоторых работах используется термин «кашлевой тик». Психогенный кашель необходимо дифференцировать с синдромом Туретта [31] - нервно-психическим расстройством, характеризующимся нарушением внимания, навязчивыми состояниями, гиперкинезами и тиками, в том числе пароксизмальным кашлем как проявлением тика мышц гортани. Начало тиков при синдроме Туретта приходится обычно на 5-летний возраст, достигая максимума к 10 годам и исчезая у половины больных после завершения полового созревания [32].
