Для достижения нашей цели мы еще в раннем возрасте начинаем применять вспомогательные приспособления для поддержания правильного положения нижних конечностей. Это могут быть наклонная доска или стендер.

Вертикализатор облегчает контроль за положением головы, так как при ограничении патологических двигательных образцов становится возможным выпрямление тела по вертикали и облегчаются изолированные движения головой.

Изменения тонуса и наличие генерализованных движений часто мешают изолированным движениям головы; с другой стороны, движения головы вызывают возникновение патологических движений и поз. Например, если ребенок с тяжелой формой церебрального паралича поднимает голову из положения лежа на животе, то движение головой вызывает переразгибание туловища (разгибательный спазм). Чрезмерное разгибание может затронуть и руки, но особенно оно выражено в ногах, вызывая усиление приведения и внутренней ротации в тазобедренных суставах.

Если мы положим ребенка на наклонную доску, зафиксировав его туловище и конечности, то при попытке выпрямления на голову придется большая нагрузка, так как при поднимании головы приходится преодолевать силу тяжести. По нашему опыту, увеличение нагрузки при выпрямлении головы учащает возникновение патологических и асимметричных двигательных реакций. А в этом – угроза развития сколиоза.

Есть множество моделей вертикализаторов, поэтому посоветуйтесь со специалистом по техническим средствам реабилитации по поводу того, какая модель больше подходит в конкретном случае. Выбирая, обратите внимание на то, дает ли расссматриваемая модель возможность поддерживать суставы в правильном положении и получает ли туловище симметричную поддержку и опору. Нужно использовать и вспомогательные приспособления, достаточно жесткие и не меняющие форму под действием веса тела ребенка. Например, стендер хорошо дополняется прикрепляемым к нему столиком.

1) При использовании вертикализатора ситуация для ребенка значительно изменяется, поэтому необходимо предусмотреть возможность дополнительной коррекции для выпрямления в тазобедренных суставах.

2) При асимметричном положении таза используйте стендер со специальным дополнительным ремнем или жестким фиксатором таза.

3) Должна быть возможность скорригировать различную длину ног ребенка.

4) Должна быть возможность изменять степени отведения в тазобедренных суставах. Фиксатор коленей должен устанавливаться в зависимости от желаемого разведения нижних конечностей.

5) Степень выпрямления ног в коленных суставах нужно подбирать таким образом, чтобы не возникало чрезмерного давления на коленную чашечку.

6) Вертикализатор должен иметь фиксатор стоп или направляющие для них, обеспечивающие их правильное положение. При этом помните, что в стендере часто бывает необходимо обувать ребенку ортопедическую обувь. В этом случае чашечки фиксаторов стоп должны быть более широкими, иногда даже шире тех, что предлагаются в стандартной комплектации.

У детей с недостаточным контролем за положением тела к этому следует добавить:

– устройство, позволяющее разгибать позвоночник (фиксатор для туловища);

– крепления для рук и приспособления для фиксации рук на столике;

– ограничитель для головы для предотвращения чрезмерного разгибания в шейном отделе позвоночника.

После того как ребенок немного постоит в вертикализаторе, положение таза и суставов нижних конечностей должно быть вновь скорректировано; если с самого начала поместить ребенка в положение «максимальной коррекции», то это может привести к чрезмерному напряжению и повышению мышечного тонуса. Когда через некоторое время мышечное напряжение понизится, станет возможной последующая коррекция. Это ни в коем случае не должно приводить к болезненному чрезмерному растяжению мышц.

Если мы используем стендер для профилактики возникновения контрактур, то ребенку нужно будет стоять ежедневно и подолгу. В этом случае стендер должен отвечать дополнительным требованиям:

– он должен быть портативным (даже вместе со стоящим в нем ребенком);

– он обязательно должен оснащаться столом, варьируемым по высоте и углу наклона и имеющим ограничительный бортик (чтобы с него не падали игрушки).

– в случае эпилепсии нужно обдумать возможность дополнительной мягкой обивки жестких элементов стендера.

1) При использовании вертикализатора можно избежать возникновения контрактур.

2) Стендер помогает ребенку со значительными двигательными нарушениями видеть большую часть окружающего пространства, способствует улучшению функционирования рук: ребенок получает возможность лучше хватать, опираться на руки и т.д.

3) Физиологическое положение в тазобедренных суставах способствует формированию крыши вертлужной впадины. Для образования крыши вертлужной впадины тазобедренного сустава необходимо, чтобы ребенок как можно раньше начал ощущать вес своего тела в физиологическом положении и испытывать соответствующую нагрузку на ноги. Это относится и к детям с тяжелыми множественными нарушениями. Рекомендуется относительно рано ставить таких детей в вертикализатор, чтобы постепенно приучать их к непривычному положению. Поэтому возможно при первом использовании установить стендер в более горизонтальное положение, чем это будет делаться в дальнейшем.

4) Ко всему прочему активная позиция стоя оказывает позитивное воздействие на кровообращение.

1) Дети, которые преимущественно ползают или сидят в «W»-позе и имеют склонность к формированию сгибательных контрактур в тазобедренных и коленных суставах. Противодействие их формированию нужно начинать как можно раньше.

2) Если дети самостоятельно тянутся вверх, стремясь занять вертикальное положение, но могут стоять, только принимая патологические позы и совершая патологические движения, среди прочего им рекомендуется использовать вертикализатор.

3) Детям с дисплазией тазобедренного сустава следует как можно раньше начать использовать стендер. Детей после операции на тазобедренном суставе часто сразу снова ставят в вертикализатор для сохранения результатов операции.

4) Детям, которые из-за когнитивных нарушений не стремятся перейти в вертикальную позу (хотя бы из любопытства), стендер дает новую позу и новые возможности получения опыта.

Эта девочка может ползать (обратите внимание на потрепанные носы ее обуви), тянется вверх, стремясь перейти в вертикальное положение, но не может самостоятельно в достаточной степени выпрямить колени. Корригирующее воздействие вертикализатора заключается в этом случае в направлении тазобедренного, коленных и голеностопных суставов по физиологической оси нижней конечности.

В фиксаторах для коленей сделана специальная выемка, чтобы устройство давило на коленную чашечку только с внешней стороны. Внутренняя подушечка фиксаторов коленей имеет клиновидную форму, чтобы не слишком сильно давить на бедро.

У девочки нет склонности к асимметричному положению таза, поэтому другие фиксаторы не нужны. В этом положении она может совершать движения туловища в любом направлении (рис. 47).

Рис. 47

Мальчик (рис. 48.1–48.2) может стоять без проблем с точки зрения положения тазобедренных, коленных и голеностопных суставов. Большего внимания в этом случае требует туловище, имеющее тенденцию к наклону влево. В таком положении ребенку требуется специальное крепление для туловища. LENY – один из видов такого крепления, применяемый повсеместно. Он может быть быстро прикреплен к краю любого стола.