8. Прерывать проведение лазерной абляции нежелательно. Поводом для временного прерывания абляции являются либо нарушение центровки, либо возникновение преграды, мешающей доставке лазерного луча к поверхности роговичного ложа.
Нарушение центровки в современных лазерах случается в основном при отказе автотрекинга – системы автоматического слежения за положением глазного яблока. Такая система не только способна с достаточной скоростью двигать голову эксимерного лазера вслед за небольшими движениями глаза, но при этом может сама выявить центр роговицы и относительно его установить зону предполагаемой абляции. Однако хирургу не стоит полностью доверять такой установке положения луча. Положение ориентиров, а значит, и параметры, на основе которых работает система автотрекинга, могут исказить или полностью скрыть следующие факторы.
Чересчур широкий зрачок. В большинстве случаев такую проблему можно легко решить, усилив яркость освещения операционного поля. Даже при остаточном медикаментозном мидриазе зрачок реагирует на свет, немного уменьшаясь в диаметре. При полном медикаментозном мидриазе проведение лазерной коррекции лучше отложить.
Попадание в «поле зрения» системы автотрекинга постороннего предмета – тупфера, салфетки или даже носа пациента и т. д. Необходимо убрать мешающие предметы. В случае с носом желательно чуть повернуть голову пациента вбок, сместив тем самым спинку носа подальше от операционного поля.
Выраженная шероховатость поверхности роговичного ложа после ее осушения. Рекомендуется центрировать лазер в ручном режиме. Чаще всего, после проведения 3–8 лазерных импульсов (сканов), шероховатая поверхность перестает «бликовать» и автотрекинг уже способен работать (при проведении лазерной абляции проводится несколько десятков сканов, иногда более сотни). Однако бывает и обратная ситуация – децентровка лазерного луча во время проведения абляции в силу ошибочной перецентрации автотрекинга под влиянием постороннего светового блика. Вовремя выявить и исправить такой сбой позволяет постоянный визуальный контроль работы автотрекинга со стороны хирурга.
Даже при отсутствии перечисленных причин, нарушающих работу автотрекинга, следует контролировать его работу. Могут появляться нарушения работы автотрекинга, абсолютно не связанные с факторами, перечисленными выше. Начиная от различных особенностей конструкции системы или программных сбоев, заканчивая дефектами в правилах эксплуатации аппарата.
Под возникновением преграды, мешающей доставке лазерного луча к поверхности роговичного ложа и вынуждающей прервать проведение лазерной абляции, подразумеваются:
Попадание в область проведения абляции тупфера. Это может не только нарушить работу автотрекинга, но и привести к нерегулярному послеоперационному астигматизму. И дело тут не столько в случайном и мимолетном попадании тупфера в центр операционного поля, сколько в преднамеренном и долговременном манипулировании для вынужденного перманентного осушения роговичного ложа.
Резкое движение головы пациента как реакция на громкий звук.
Появление в области операционного поля рук пациента. Такая чрезвычайная ситуация вынуждает не только прервать абляцию, но и заново повторить все асептические и антисептические мероприятия, включающие обработку операционного поля и рук хирурга, замену инструментария и др.
Высвобождение век пациента из бранш векорасширителя, сопровождающееся мигательными движениями.
Самопроизвольное падение недостаточно зафиксированного роговичного лоскута на роговичное ложе.
Проникновение жидкости на поверхность роговичного ложа, подвергающуюся абляции.
9. Даже при работе автотрекинга необходим постоянный визуальный контроль за процессом проведения лазерной абляции. Целью такого контроля является, прежде всего, раннее фиксирование момента возникновения на поверхности роговичного ложа слоя жидкости. Жидкость на поверхности роговичного ложа формируется из:
слезы;
остатков закапанных в конъюнктивальную полость и на поверхность роговицы медикаментов;
крови, просачивающейся из поврежденной перикорнеальной сети;
жидкости, выделяющейся из роговицы во время абляции.
Из конъюнктивальной полости жидкость попадает на поверхность роговичного ложа чаще всего со стороны ножки лоскута. В этом месте сгиб роговичного лоскута формирует своего рода капилляр, в который поступает жидкость по щели, образованной передней поверхностью роговицы и конъюнктивой. Порой требуется регулярное или постоянное осушение этого капилляра с помощью сухого тупфера даже во время абляции. Такие же меры приходится предпринимать при просачивании крови из поврежденной перикорнеальной сети. Повреждение перикорнеальной сети возникает довольно редко и обусловлено:
очень маленьким диаметром роговицы;
выраженной разницей между вертикальным и горизонтальным диаметром роговицы;
прорастанием сосудов в роговицу при длительном ношении контактных линз.
Заметить появление слоя жидкости несложно. Во время проведения абляции хирург видит мерцающее синее пятно на поверхности роговичного ложа. Появление слоя жидкости визуализируется как неожиданно появившаяся и центростремительно распространяющаяся «лужа» в области мерцающего пятна. Изменение яркости и равномерности пятна, а также громкости сопровождающего его звука (треска) – дополнительные признаки появления жидкости.
При появлении слоя жидкости на поверхности роговичного ложа необходимо без промедления остановить проведение лазерной абляции и устранить его сухим тупфером. Жидкость поглощает большую часть энергии эксимерлазерного луча, что может привести к остаточной аметропии и нерегулярному астигматизму.
Послеоперационное ведение пациента
1. В первые дни после коррекции гиперметропии рефракция у пациента, как правило, «минусовая». Послеоперационная миопия или миопический астигматизм слабой степени – не только прогностически благоприятная рефракция, но даже желаемая. Рефракционный регресс после коррекции любой степени гиперметропии случается в подавляющем большинстве случаев. А ранняя миопическая рефракция позволяет окончательному, отдаленному, стабилизированному, долговечному результату лазерной коррекции гиперметропии в большей степени приблизиться к эмметропии.
2. Слабая миопическая рефракция после лазерной коррекции миопии наиболее комфортно переносится пациентом. Однако здесь все дело в величине остаточной аметропии. Порой даже остаточная миопия в –0,75 дптр снижает остроту зрения пациента на 0,1–0,3. Поэтому даже сверхслабая миопия в первый день после проведения лазерной коррекции заслуживает внимания.
Алгоритм поведения врача следующий. Сначала посмотреть степень спазма аккомодации во время проведения предоперационного офтальмологического обследования (то есть разницу между рефракцией без циклоплегии и при циклоплегии). Примерное совпадение величины спазма аккомодации с послеоперационной рефракцией будет дополнительным аргументом в оценке результатов коррекции как удовлетворительных. Особенно при высокой остроте зрения без очковой коррекции.
Но если острота зрения без очковой коррекции несколько ниже запланированной, рефракция –1,0 дптр и более (при небольшом спазме аккомодации по данным предоперационного обследования), и при этом выявлен астигматизм, то речь идет уже о недокоррекции, скорее всего, вследствие децентровки зоны лазерной абляции. Установить более достоверно признаки децентрации можно с помощью аберрометрии. В любом случае при истинной остаточной миопии рекомендуется сроком на 1–2 месяца назначить закапывание медикаментов, снижающих уровень внутриглазного давления. Такое же назначение следует сделать при повышенном риске рефракционного регресса, связанного с тонкой роговицей или высокой степенью миопии.
Назначение таких препаратов не только снижает степень возможного побочного действия глюкокортикоидов, но и ослабляет давление на роговицу изнутри глаза. Это не общепринятое назначение. Нет доказательств, что ВГД способствует ремодуляции роговицы, приводящей к рефракционному регрессу. Скорее наоборот, больше данных за то, что в рефракционном регрессе больше виновато стойкое увеличение клеточных слоев эпителия в местах послеоперационного «вдавления» наружной поверхности роговицы. Но к назначению таких препаратов врачи пришли эмпирическим путем и, во всяком случае, вреда от них нет.
