Данные кератометрии по одной из осей больше 46 дптр и сложный миопический астигматизм с косыми осями (около 45° или 135°) могут быть признаками кератоконуса. Существуют и много других косвенных признаков кератоконуса, которые должны заставить делать пахиметрию и кератотопографию более внимательно. К ним относятся:

острота зрения с коррекцией меньше 0,8;

значительное улучшение остроты зрения без очковой коррекции, но через диафрагму (маленькое отверстие диаметром в 1–3 мм);

удивительно хорошее зрение без очков при больших диоптриях;

заметные колебания оптической силы астигматизма и его осей при повторных измерениях (в том числе и при циклоплегии).

Стоит упомянуть и о том, что если данные кератометрии меньше 40 дптр, то, возможно, пациент уже перенес кераторефракционную операцию по поводу близорукости.

И вообще стоит держать в голове соотношение данных кератометрии и размеров переднезаднего отрезка (ПЗО) глазного яблока. Кератометрия обратно пропорциональна ПЗО. Чем больше кератометрия, тем должно быть меньше ПЗО и, наоборот, чем меньше кератометрия, тем должен быть больше ПЗО (вплоть до необходимости профилактической лазеркоагуляции при миопии слабой степени).

Например, в норме:

при данных кератометрии?43,0 дптр ПЗО должно быть?24,0 мм;

при данных кератометрии?46,0 дптр ПЗО должно быть?23,0 мм;

при данных кератометрии?40,0 дптр ПЗО должно быть?25,0 мм.

Если:

данные кератометрии?43,0 и ПЗО?26,0 мм, то это близорукость слабой или средней степени (именно при таком соотношении может возникнуть необходимость в проведении профилактической лазеркоагуляции сетчатки, несмотря на невысокую степень миопии);

данные кератометрии?46,0 и ПЗО?26,0 мм, то это близорукость высокой степени;

данные кератометрии?40,0 и ПЗО?24,0 мм, то это дальнозоркость.

Любое нарушение соотношения кератометрии и ПЗО, собственно, и приводит к появлению близорукости или дальнозоркости. А лазерная коррекция лишь приводит соотношение кератометрии и ПЗО в норму, меняя кривизну роговицы. Что касается абсолютных величин кератометрии и ПЗО, которые я только что приводил в примере, то это сугубо приблизительные цифры, лишь иллюстрирующие принцип закономерности. В этих соотношениях не учитываются индивидуальные параметры хрусталика, который у некоторых может быть толщиной в 3 мм, а у некоторых – 5 мм (что можно выяснить при проведении ультразвуковой биометрии одновременно с измерением ПЗО).

К слову говоря, многие параметры обследования обретают большую информативность и достоверность при постоянном сравнивании друг с другом. И такое жонглирование цифрами является необходимостью при обследовании каждого пациента.

Бесконтактная тонометрия внутриглазного давления (пневмотонометрия)

Повышенный офтальмотонус у легковозбудимых (нервозных) молодых пациентов бывает довольно часто, и подозревать глаукому у всех не стоит. Однако проморгать «молодую» глаукому в таких случаях тоже можно. Имеет смысл при 2–3 «лишних» мм рт. ст. провести все же медикаментозное расширение зрачка (мидриаз), которое должно спровоцировать подъем давления при глаукоме. И если при мидриазе вместо подъема давление останется таким же или даже снизится, то значит, что своего рода нагрузочная проба не подтвердила глаукому. Если внутриглазное давление от капель все же повысится – сразу назначаем мочегонные (поэтому перед мидриазом лучше поинтересоваться – нет ли у пациента аденомы простаты и если есть, то лучше не капать). Если есть подозрение на глаукому, то не стоит проводить подобную провокацию мидриатиками. Лучше подойти к выработке алгоритма обследования более консервативно: тонометрия по Маклакову, электротонография, периметрия. Пока не поставите диагноз «глаукома» или не опровергнете его, делать лазерную коррекцию не рекомендую. После коррекции ставить диагноз будет сложнее.

При «офтальмогипертензии» или симптоматической гипертензии (склонность к повышенному внутриглазному давлению) есть риск рефракционного регресса результата ЛАСИК. Давление, давящее изнутри глаза на внезапно истончившуюся после ЛАСИК роговицу, в первые месяцы до стабилизации заживления может чуть-чуть «выпятить» ее, 1–2 дптр могут вернуться. Докоррекция в таком случае поможет как обычно, но пациента об этом нужно предупредить заранее. И о повышенном внимании к своему внутриглазному давлению после сорока лет тоже. А для профилактики подобного регресса имеет смысл в течение месяца после операции закапывать препараты, снижающие внутриглазное давление. Причем лучше назначить препараты, не улучшающие отток (арутимол), а снижающие объем выработки слезы (бетоптик).

И еще. Врачу следует во время предоперационного обследования обращать внимание на соотношение данных тонометрии с данными пахиметрии (толщины роговицы). Снова жонглирование цифрами.

Острота зрения

Необходимо акцентировать внимание пациента на том, какую самую нижнюю строчку он читает с максимальной очковой коррекцией. Именно столько он будет видеть после лазерной коррекции, но без очков.

Экскурс в характеристики разрешающей способности глаза

Эволюция предоперационных взаимоотношений рефракционного хирурга и пациента ведет к все большей информированности последнего о возможных осложнениях и особенностях состояния глаза после ЛАСИК. Конечно, основным критерием оценки эффективности рефракционной операции является острота зрения. Однако острота зрения лишь одна из составных частей более широкого понятия – «разрешающая способность глаза». Именно разрешающая способность наиболее полно характеризует качественные параметры акта зрения. Поэтому при оценке эффективности лазерной коррекции необходимо иметь в виду три основных компонента разрешающей способности глаза:

острота зрения;

контрастная чувствительность;

устойчивость к слепящим воздействиям.

Острота зрения

На остроту зрения влияют следующие рефракционные факторы:

наличие дифракционных, хроматических и монохроматических аберраций;

рассеивание некоторой части света, проходящего через оптические среды (с возрастом такое рассеивание усиливается);

поглощение (абсорбция) части световой энергии оптическими средами, которые в реальности являются лишь условно прозрачными (чем короче длина волны, тем меньшая его часть достигает сетчатки);

нечеткая аккомодационная фокусировка изображения на сетчатке вследствие отсутствия в поле зрения остро очерченных «мишеней».

Но основой четкости восприятия изображения является все же не только рефракционный механизм, но и функционирование сетчатки, зрительного пути и коры головного мозга. Чем меньше врожденный размер палочек и колбочек, тем более высокая острота зрения у человека. Острота зрения зависит и от процесса формирования зрительного ощущения в головном мозге. В формировании зрительного ощущения выделяют три стадии.

Способность заметить присутствие объекта. Возможность заметить стимул минимального размера, нарушивший непрерывность обозримого гомогенного пространства, не является постоянной ко всем видам зрительных объектов. Например, черный волос толщиной 0,12 мм можно увидеть на белом фоне с расстояния около 12 м, но точка такого же диаметра видима только с расстояния 60 см. Эта способность используется при проверке контрастной чувствительности, о которой будет сказано ниже.

Способность разглядеть структуру объекта в деталях.

Способность опознать, идентифицировать зрительный образ в соответствии с ранее известными представлениями об объектах внешнего мира. Даже если человек не способен достаточно четко разглядеть структуру объекта в деталях (предыдущая способность), мозг способен предположить, о каком объекте идет речь, основываясь на собственном зрительном опыте. Так называемый эффект сверхвысокой остроты зрения, тесно связанный не только с объемом ранее полученной зрительной информации, но и с уровнем умственного развития человека. Конечно, здесь возможны ошибки. При проверке остроты зрения по таблице Головина—Сивцева человек, пользующийся своей способностью к идентификации, может перепутать буквы «к» и «б», «ы» и «ш», «и» и «н».