в количественном варианте — содержание инсулина в крови обычно в долях инсулинной единицы (ЕД) на миллилитр крови;

в качественном варианте — ось игреков не размечена и не озаглавлена каким-либо конкретным параметром, и по ней откладывается качественно эффективность действия инсулина.

Для дальнейшего обсуждения нам вполне хватит качественного варианта, представленного на графиках рис. 8.2. Мы видим, что кривые суточного действия «короткого» и «промежуточного» инсулинов (графики 2 и 3) резко отличаются от кривой естественной секреции инсулина (график 1). Чем же именно? На естественной кривой несколько пиков, соответствующих секреции инсулина после еды, а на графиках 2 и 3 — только один пик, крутой или более пологий, в зависимости от периода действия инсулина. Совсем не похоже на природный процесс, не так ли? Но у некоторых смешанных инсулинов (графики 4–8) два пика: первый пик дает «короткий» инсулин, а второй — «промежуточный» инсулин. Это уже больше напоминает естественную секрецию, и мы начинаем понимать, в чем преимущество смешанных инсулинов. Мы также видим, что начало и конец действия и период максимальной эффективности у всех микстардов одинаковы, но они различаются соотносительной величиной первого и второго пиков. Обратившись к графику 1, назовем эти пики так: первый — пик завтрака, второй — пик второго завтрака (ланча), третий — пик обеда, четвертый — пик ужина. Теперь снова посмотрим на графики 4–8, и нам станет ясно, что разные препараты микстарда позволяют по-разному распределить количество пищи. А именно:

микстард ЧМ 50 (50:50) — плотный завтрак, скромный ланч;

микстард ЧМ 40 (40:60) — примерно то же самое;

микстард ЧМ 30 (30:70) — завтрак и ланч примерно одинаковы;

микстард ЧМ 20 (20:80) — ланч плотнее завтрака;

микстард ЧМ 10 (10:90) — скромный завтрак, плотный ланч.

Вы спросите, а как же быть с обедом и ужином, которые приходятся на дальний «хвост» наших кривых? Очень просто: сделать вечером вторую инъекцию инсулина, и на суммарной кривой появятся пики в районе 18–22 часов — пики для обеда и ужина.

Итак, мы получили ответ на третий вопрос. Кроме того, мы можем сделать вывод, что графические характеристики инсулинов (типа представленных на рис. 8.2) дают нам более полную информацию, чем данные в таблице 8.1. Где же взять эти графики? Для инсулинов «Ново Нордиск» они приведены в нашей книге, а в остальных случаях ищите их в фирменных проспектах, которые вы можете получить бесплатно — у своего врача, на выставке диабетических товаров, а также отправив запрос по адресу компании-производителя или ее российского представительства.

Теперь рассмотрим еще несколько важных вопросов, связанных с инсулинами.

В предыдущих изданиях нашей книги в таблице 8.1 приводились сведения об инсулинах компаний «Лилли», «Ново Нордиск», «Хехст» (ныне «Авентис») и «Берлин-Хеми». Напомним, что в данный момент потребности российских диабетиков в основном удовлетворяются за счет препаратов этих четырех фирм. Теперь мы включили в таблицу сведения об инсулинах хорватской компании «Плива» (хоморап, хомофан, хомолонг и т. д.), которые по своим характеристикам аналогичны продукции других зарубежных производителей. Принципиально новым моментом является появление на российском рынке сверхбыстрых инсулинов, сначала хумалога («Лилли»), а в самое последнее время новорапида («Ново Нордиск»). Можно сказать, что это препараты для диабетиков-лакомок, позволяющие, при определенном навыке, есть сладкое и другие продукты с обилием легкоусвояемых углеводов. Хумалог и новорапид разворачиваются стремительно, за считанные минуты, и эффективно действуют в течение часа-двух, то есть весьма точно имитируют ответ здоровой поджелудочной железы на увеличение глюкозы крови. Предупреждаем, что пользоваться этими инсулинами нужно умеючи: после инъекции сразу есть, иначе быстрая гипогликемия становится неизбежной. Вы также должны представлять, какую ввести дозу сверхбыстрого инсулина, чтобы «погасить» пирожное, порцию торта, банан или тарелку картофеля. Чтобы выяснить это, на первых порах необходимо пользоваться глюкометром и тщательно оценивать в хлебных единицах тот продукт, которым вы собираетесь полакомиться.

К новым препаратам относится также лантус (инсулин гларгин), который начал выпускаться компанией «Авентис». Этот уникальный беспиковый инсулин длительного действия требует одной инъекции в сутки; он начинает разворачиваться через час после укола, достигает полной эффективности через 4–5 часов, и его действие, не снижаясь, длится 24 часа. Раз нет снижения эффективности, то, следовательно, нет и пика — максимума кривой, подобного изображенным на графиках рис. 8.2. Лантус «работает» плавно, примерно на одном уровне в течение почти суток, что достигается добавкой к активному веществу гларгину ряда компонентов, постепенно и весьма равномерно высвобождающих небольшие порции инсулина. Лантус можно использовать как монопрепарат или сочетать его с «коротким» инсулином (при диабете I типа) и таблетками (при диабете II типа). Его нельзя смешивать в шприце с другими инсулинами.

Из отечественных препаратов в таблице 8.1 присутствовали раньше инсулины завода «Российский инсулин», Майкоп, о судьбе которого нам ничего не известно — во всяком случае, мы не знаем больных, получающих сейчас майкопский инсулин. Но в последние годы в России появился еще один производитель инсулина — компании «Брынцалов А» и «Ферейн». Мы включили соответствующие инсулины в таблицу 8.1, но должны предупредить, что ситуация с ними весьма неясная. Человеческие и свиные инсулины, выпущенные компаниями Брынцалова, поставлялись в основном в российские регионы (например, в Волгоград, Воронеж, Тамбов, Тольятти, в районные и областные центры) и во многих случаях вызвали нарекания больных, сильное сопротивление ассоциаций диабетиков и плохую прессу. СМИ и диабетическая общественность полагают, что виной тому низкое качество этих препаратов и неясность их происхождения. Если верить публикациям в прессе, компания «Ферейн» начала строить завод совместно с «Ново Нордиск», и первые партии препарата, изготовленные из датского сырья, были вполне удовлетворительны. Но после дефолта дружба с датчанами расстроилась, поползли слухи об их финансовых претензиях к «Ферейну», и качество бр-инсулинов резко упало. Из писем читателей мы знаем о том, что наши корреспонденты пользовались этими инсулинами в 2000–2001 гг. (поскольку другие в российской глубинке не предлагались), но как обстоят дела в настоящий момент, нам неизвестно. Мы придерживаемся того мнения, что России необходимы собственные заводы, производящие широкую гамму инсулинов, но эти препараты должны быть качественными. Проверить их качество достаточно просто: если Россия, подобно Индии, выдержит конкурентную борьбу и начнет поставлять свои инсулины на зарубежный рынок, значит, эти препараты заслуживают полного доверия.

Вы уже прочитали шестую главу и представляете, что доверие врачу и лекарству — существенный компонент лечения. Особенно важно доверять лекарству, то есть репутации его производителя; такое доверие копится не годами, а десятилетиями. В то же время необходимо понимать, что производители всевозможных лекарств, как отечественные, так и зарубежные, пекутся в первую очередь не о нашем здоровье, а о своих прибылях. «Диабетический рынок» России — это сотни миллионов долларов, крупные суммы и крупные заказы, из-за которых ведется конкурентная борьба. В результате ситуация становится неясной и неоднозначной, ибо конкурирующие стороны не скупятся на черный пиар.

Типичный случай такой неясности — белорусские и украинские инсулины, относительно которых мы хотели бы вас сориентировать. Один из наших читателей, бывший житель Украины, переехавший в Германию, пишет о том, что белорусский инсулин некогда спас ему жизнь. С другой стороны, в прессе есть сообщения о диабетиках, лечившихся белорусским инсулином и едва не расставшихся с жизнью. В Киеве действует завод «Индар», способный обеспечить всю Украину собственным инсулином, из-за чего в этой братской державе разыгралась настоящая инсулинная война: одни чиновники, медики и журналисты поддерживают «Индар», другие отстаивают интересы зарубежных компаний. Ситуация опять же неясная. Перед нами два документа: разгромная статья по поводу инсулинов «Индара» в «Киевском телеграфе» от 18.02.03 и письмо нашего читателя, который оценивает продукцию и деятельность «Индара» весьма положительно. Читатель (тот самый житель Украины, перебравшийся в Германию) четверть века болен диабетом в тяжелой форме и, на наш взгляд, является человеком опытным и беспристрастным. Мы ему верим, однако не имеем повода сомневаться и в некоторых положениях статьи в «Киевском телеграфе» — например, в том, что родители больных детей предпочитают «Индару» компании «Ново Нордиск» и «Лилли» и что больной в принципе должен иметь право выбора инсулина. Ни чиновничье лобби, ни ангажированные журналисты не должны навязывать диабетику препарат фирмы-монополиста.