Второе соображение, которое выдвигает мысли о тотальной гастрэктомии, это опасение, что содержимое оставляемой дистальной половины желудка после пересечения обоих блуждающих нервов будет плохо эвакуироваться и тем доставит серьезные неприятности в ближайшем послеоперационном периоде. На моем личном опыте я пока еще не имел такого осложнения, но в нашей клинике однажды наблюдался больной, у которого эвакуация содержимого из оставленной антральной культи была чрезвычайно плохой в течение многих дней после операции. При этом создавалось впечатление, что полная атония оставленной части тела желудка сочетается с выраженным спазмом привратника, который не пропускал принятого бария в двенадцатиперстную кишку. Хотя, в конце концов, все наладилось и больной выписался в хорошем состоянии, однако тревог с ним было очень много.

Рис. 95.

Рис. 96.

Рис. 97.

Рис. 98.

Рис. 99.

Рис. 100.

Рис. 101.

Рис. 102.

За сохранение антральной половины желудка и использование ее для прямого анастомоза с пищеводом говорит соблазнительно хорошая васкуляризация этой дистальной половины из сохраненных магистралей: аа. gastro-epiploica dextra et gastrica dextra. Насколько внимательно надо оценивать пригодность фундального отдела после лигирования обеих левых желудочных магистралей и всех vasa gastricae breves при самых высоких, надаортальных соустьях после экстирпаций среднего пищевода, настолько же после резекций проксимальной трети или половины желудка остающаяся дистальная часть превосходно васкуляризируется правыми артериальными магистралями. А это обстоятельство надежнее всего обеспечивает быстрое и прочное сращение по линии желудочно-пищеводного соустья, т. е. наиболее решающий этап всей операции.

Мне могут возразить, что, анастомозируя пищевод с тощей кишкой, мы пользуемся органом, не менее богатым по кровоснабжению. Это верно, но поперечник тощей кишки не дает столько простора и пластического материала, сколько его имеется даже на короткой, но широкой антральной культе. Благодаря ширине культи имеется возможность после окончания двухрядного поперечного соустья укрыть дополнительно всю переднюю полуокружность анастомоза, сдвигая и сшивая над ним складки большой и малой кривизны. Прием этот чрезвычайно повышает прочность и герметизм соустья. А риск недостаточности последнего является главной опасностью всех подобных операций. При анастомозах с дистальной половиной желудка мы до сих пор осложнений еще не имели; зато три раза на десяток высоких резекций пищевода и анастомозов с фундальным отделом мы столкнулись с частичной недостаточностью соустья. В двух из этих случаев дело закончилось благополучно, и после вскрытия и дренажа ограниченных эмпием и срочного наложения подвесных энтеростомий для кормления пищевые свищи закрылись самостоятельно и довольно быстро. Но третий больной, врач 52 лет, хорошо перенеся надаортальную резекцию пищевода, постепенно угас, истощаясь из-за чресплеврального свища, получившегося вследствие недостаточности пищеводно-желудочного соустья. Повторяю, не только васкуляризация, но и форма оставляемой желудочной культи предопределяют качество и надежность анастомоза. Поэтому и при наложении раздавливающих гразеровских зажимов на желудок мы стремимся получить не длинную, узкую культю, а широкую, хотя бы за счет ее укорочения. Поднять высоко в средостение короткую культю можно без натяжения; зато ширина ее позволит сделать двойную боковую запашку поверх передней части законченного соустья с пищеводом.

Чтобы еще уменьшить натяжение на линии анастомоза, после окончания последнего желудочную культю тщательно укладывают в заднее средостение и пришивают в нескольких местах к краям левой медиастинальной плевры. Наконец, совершенно обязательно пришить желудок к отверстию, оставляемому для него в ушиваемом разрезе диафрагмы. Напомню, что в самом начале операции, как только была вскрыта плевральная полость, n. phrenicus, всегда отчетливо видимый при переходе с перикарда на верхний купол диафрагмы, анестезируется инъекцией новокаина и раздавливается торзионным зажимом. Это создает неподвижность левой половины диафрагмы не только на время вмешательства, но и в течение нескольких месяцев после операции; таким образом, желудочная культя, вшитая в отверстие неподвижной диафрагмы, получает надежную опору и тем дополнительно исключается возможность натяжения в швах анастомоза.

В заключение несколько слов о закрытии плевральной полости. Я всегда предпочитаю сделать прокол десятого межреберного промежутка сзади, почти у самого конца XI ребра, и через него вывести длинный конец резинового дренажа. Внутренний конец этого дренажа со многими отверстиями ляжет вдоль всего заднего реберно-диафрагмального синуса, а концом своим подойдет к отверстию в заднем средостении и даже может войти в него. В момент заключительного раздувания легкого через интрахеальную канюлю, т. е. в момент завязывания последних швов на межреберных мышцах, через этот дренаж хорошо одновременно произвести отсасывание воздуха и остатков крови. После этого наружный конец резинового дренажа перегибают и герметически завязывают. Через этот дренаж мы производим дважды в сутки отсасывание кровянистого экссудата с помощью шприца Жане, а после этого вводим раствор пенициллина: по 100 000 единиц в первые двое суток и по 50 000 два последующих дня. Внутримышечно пенициллин вводят каждые 3 часа из расчета по 500 000 единиц первые два дня и по 250 000 единиц на третий и четвертый день.

К этому времени дренаж можно уже удалить за ненадобностью. Если же экссудация продолжается, то можно не только держать дренаж в плевре 7—10 дней, но установить постоянную аспирацию при помощи трех бутылей с разным уровнем жидкости.

При тотальных гастрэктомиях показания для переливаний крови могут быть следующие:

1. Операции эти всегда делаются больным раком, следовательно, чаще всего при более или менее выраженной кахексии.

2. Предшествующие скрытые кровотечения или даже острые геморрагии (при раке кардии) причиняют порой значительные степени малокровия, требуя замещения потерянной крови.

3. Операции эти обширны по своим масштабам, продолжительны вследствие трудоемкости и серьезны по важности органов, на коих приходится манипулировать; эти трудности легко могут повести к развитию операционного шока, против которого не существует лучших средств борьбы, чем трансфузии крови.

Раковая кахексия и анемия не обязательно сопутствуют друг другу, хотя часто развиваются параллельно. Все зависит от того, какая разновидность рака у данного больного, а также есть или нет изъязвления и распад опухоли, какую поверхность желудка уже охватило поражение, насколько сохранилась ферментативная и кислотная функция желудочной слизистой и, наконец, есть или нет капиллярная кровоточивость из опухоли, не говоря про подострые кровотечения. Можно думать, что и вне-желудочные поражения лимфатических узлов и особенно метастазы в печень способствуют нарастанию кахексии. Такие переносы в печень, будучи порой весьма многочисленны, могут иногда быть настолько скрытыми внутри паренхимы, что остаются незамеченными во время операции ни на глаз, ни на ощупь.